Мастэктомия с реконструкцией

Основные причины замены имплантов в груди

Определить, какой срок прослужит имплантат, ни один пластический хирург, даже очень опытный, не сможет. Дело не только в типе эндопротеза, успешности оперативного вмешательства, но и в индивидуальной реакции организма, некоторых других факторах. Поэтому через 10 лет нужно проходить обследование и консультироваться с хирургом. Врач даст рекомендации о необходимости реэндопротезирования, учитывая обстоятельства предыдущей операции, типа импланта, состояние железы на текущий момент. Есть несколько причин, при которых повторная операция по установке грудных протезов необходима.

Старение имплантов

Износ имплантантов зависит от материала, из которого он изготовлен, состояния иммунной системы, реакции организма на чужеродное вещество, образ жизни, физической активности женщины. Не последнюю роль играет место установки протеза.

Срок службы силикона и полиуретана практически не ограничен, однако в случае нарушения технологии производства протеза или травмы груди может произойти разрыв оболочки. Солевой раствор обычно выходит за пределы сформировавшейся капсулы (экстракапсулярный разрыв), железа при этом деформируется. Гель остается в пределах фиброзной оболочки (внутрикапсульный разрыв). Такой дефект заметить сложнее. При любой деформации, нарушении герметичности, имплант меняют обязательно.

Осложнения

Нельзя предугадать, какую реакцию на инородное тело даст организм. Серьезные осложнения становятся причиной реэндопротезирования:

• Капсулярная контрактура — чрезмерное разрастание фиброзной ткани капсулы, которая сдавливает и деформирует эндопротез, при этом меняется форма груди. При такой патологии пациентка испытывает дискомфорт, боль в области груди.
• Смещение имплантата — чаще возникает после установки гладкого силиконового импланта. Причиной может стать физическая активность в период восстановления. Грудь при смещении теряет форму и эстетическую привлекательность.
• Птоз (опущение) — может возникнуть из-за больших имплантантов, установленных под железой.
• Воспалительная реакция в месте установки имплантатов может возникнуть в результате инфицирования во время операции или после нее. При воспалении характерна боль, повышение температуры, гнойные выделения.
• Синмастия — «сращивание» желез в одну. На самом деле ни молочные железы, ни импланты не соединяются, однако выглядят именно так. Причиной нередко становится слишком большой размер грудного имплантата, нарушение фиксации внутри имплантационного кармана. Синмастия может сформироваться при вогнутой грудной клетке или близком расположение грудных желез.

Смена эстетических предпочтений

Эстетические предпочтения изменчивы. Еще двадцать лет назад женщины хотели большую силиконовую грудь полусферической формы. Сегодня важна естественность и красота, поэтому предпочтение отдается анатомическим каплевидным имплантатам средних размеров. Иногда женщина понимает, что пошла на поводу у своих желаний, вопреки советам хирурга, решилась на объемные импланты. Через некоторое время она понимает, насколько негативно объем влияет на позвоночник, мышцы спины, другие органы и системы. В таких случаях тоже необходима повторная операция. Бывает и обратная ситуация, когда женщина хочет поменять скромные по объему импланты на большие.

Возрастные изменения груди

Возрастные и гормональные изменения сказываются на форме груди, эластичности кожи, фасций, связок. Мышечная ткань частично заменяется жировой. Кормление грудью, диеты, колебания веса, хронические заболевания также вносят изменения. Часто возникает обвисание (птоз) груди.

Несмотря на то, что имплант не изменился, молочным железам вновь необходима коррекция, чтобы восстановить прежнюю форму. Причиной реэндопротезирования может стать возникновение морщин и складок на коже.

Мастэктомия при раке груди

Врачи выполняют несколько типов подобных операций:

• При подкожной мастэктомии изымается молочная железа, а кожа, сосок и окружающая его ареола – сохраняются. Такое вмешательство позволяет проводить одномоментную или отсроченную реконструкцию – восстановление формы, но оно не подходит для пациенток с крупными опухолями или новообразованиями, расположенными близко к поверхности кожи.
• При радикальной мастэктомии полностью удаляется грудь, расположенные под ней мышцы, лимфатические узлы и сосуды, кожа, сосок, ареола и подкожная жировая клетчатка. Возможные менее травматичные вариации данной процедуры, с сохранением: 
  • По Маддену: части клетчатки, малой и большой грудных мышц.
  • По Пейти-Дайсену: большой грудной мышцы.
  • Ампутация – изъятие только молочной железы, без мышц и лимфатических узлов.
• При двусторонней мастэктомии удаляется обе груди. Операция подходит женщинам с высоким риском развития онкологии, например, с мутацией – изменением гена BRCAГен BRCA защищает клетку от превращения в опухолевую. При возникновении в нем изменений риск развития рака молочной железы значительно возрастает..

Кожно-мышечный торако-дорзальный лоскут (лоскут широчайшей мышцы спины)

Впервые предложен I. Tansini в 1897 году для закрытия дефекта после мастэктомии, публикация осуществлена в 1906 году. Лоскут в полной мере востребован только в 70-х, после того, как был «заново открыт» N. Olivari. Основным недостатком лоскута является его недостаточный объём. 

В последнее время, вместе со значительным прогрессом в производстве силиконовых имплантов, ТДЛ-лоскут вновь обрел достаточно широкое распространение. Лоскут имеет стабильную питающую ножку, включающую торако-дорзальные артерию и вену. Торако-дорзальный моторный нерв необходимо пересечь, во избежание непроизвольного спазма мышцы и смещения лоскута после операции. Мышечная ножка может быть пересечена для лучшей мобилизации лоскута. Кожная площадка может ориентироваться в различных направлениях, как в горизонтальном, так и в вертикальном. Некоторые авторы предпочитают размечать эллипс кожи поперечно, чтобы скрыть послеоперационный рубец под бюстгальтером. Есть хирурги, кто размечает лоскут вертикально, максимально латерально, чтобы скрыть рубец закрытым купальником. Последние годы, при кожесохранной мастэктомии, кожная площадка минимальна, только для реконструкции соска, а объем молочной железы восполняется за счет силиконового импланта. При отсроченной реконструкции обязательна дооперационная диагностика состояния кровообращения лоскута, ультразвуковая допплерография сосудистого пучка, диагностика денервации и атрофии широчайшей мышцы спины, как нередкого следствия радикальной мастэктомии. В случае реконструкции молочной железы исключительно за счет тканей лоскута, объем его тканей должен быть на 10–20% больше контралатеральной железы с учетом атрофии мышечной ткани в послеоперационном периоде.

Протезирование молочной железы после мастэктомии

Реконструкция молочных желез после мастэктомии ‒ это серьезная операция, позволяющая искусственным путем восстановить форму и первоначальный вид груди после ампутации. Иногда требуется проведения нескольких процедур для получения желаемого результата. Реконструкция может быть сделана одновременно с операцией по мастэктомии, когда женщина еще находится под наркозом, либо позднее, спустя некоторое время после оперативного вмешательства. Если пациентка нуждается в химиотерапии, врачи предпочитают отложить данную процедуру. Осложнения после реконструкции груди возникают крайне редко, чаще всего ‒ это инфекции, рубцы, кровотечения.

Протезирование молочной железы после мастэктомии необходимо для того, чтобы «заполнить пустоту». Перед такой операцией хирург четко определяет размер имплантата, место будущего разреза, обозначает контур в зависимости от анатомических особенностей тела пациентки. Протезирование является единственным методом, который позволяет максимально точно восстановить форму, первоначальный вид и размер груди.

Протезы могут иметь различную форму и изготавливаются из следующих материалов:

• силикона (наиболее приближены к естественному виду груди);
• пенополиуретана;
• пенного и волокнистого наполнителя (такие «облегченные» протезы рекомендуется вводить по окончании восстановительного периода, поскольку они считаются самыми удобными для физической активности).

Идеальные протезы должны в точности соответствовать внешнему виду реальных молочных желез, как по форме, так и по весу. Современные методы хирургии позволяют делать косметические швы едва заметными. Протезы могут устанавливаться через разные операционные доступы, ‒ выбор мест для разрезов зависит от решения оперирующего хирурга.

Современные грудные имплантаты ‒ это мешочки с силиконовым эластомером или солевым раствором. Что касается техники введения имплантатов, она довольно проста: через небольшие разрезы на коже вводятся пустые мешочки и заполняются раствором.

Восстановление грудных сосков – отдельный вопрос, требующий грамотного подхода. Пациентка может отдать предпочтение искусственным соскам, изготовленным из полиуретана и максимально приближенным к настоящим по консистенции, форме и цвету, которые крепятся к груди при помощи небольших присосок. Из других вариантов можно использовать татуаж либо пластическую операцию. Реконструкция сосков чаще всего проводится через 2-3 месяца после маммопластики, когда спадет отечность молочной железы.

[], [], [], [], [], [], [], [], []

Три типа рецидивов

Местный

Местное повторное возникновение и формирование опухоли, когда рост атипичных клеток происходит в толще послеоперационного рубца. Рассматривается не как распространение предыдущей формы рака, а как вторичная онкология

И неважно, по какой причине: отказа пациентки от того или иного метода воздействия на опухоль на первом этапе лечения или врачебной ошибки

Такое течение болезни характерно также для щадящих методов лечения в виде лампэктомии. Или только одного лучевого воздействия – такое случается, если рак был обнаружен на 1-й стадии и было принято решение не вторгаться в ткань молочной железы по косметическим и/или эстетическим причинам.

Региональный тип

Региональные – с поражением близкорасположенных лимфоузлов. Характеризуются более агрессивным протеканием процесса. При таком виде рецидива опухолевые клетки могут распространяться по лимфопутям в ткани подреберья и грудины, и во все прилегающие лимфоузлы (область ключиц, шеи, подмышек, мышц).

Статистика рецидивов регионального рака грудной железы — 5-7% от всех случаев такой онкологии.

Метастатические

Метастатические, или отдалённые. Онкология диагностируется на периферии организма, не имеющей никакого отношения к первоначальному раку груди. В этих случаях раковые клетки, не уничтоженные химиотерапией и лучевым ударами, метастазируют по току лимфы обычно в расположенные рядом кости. Затем, по мере убывания вероятности дрейфа в другие органы – в мозг, печень, лёгкие.

Самодиагностика в таких случаях затруднена. И не только из-за возможного недостатка специфических знаний. Особенно трудно диагностировать даже специалистам местную, рубцовую форму, протекающую чаще всего вообще бессимптомно. Чаще всего вероятность рецидива появляется у тех, кто перенёс операцию по удалению первичной опухоли

• на поздних её стадиях (обычно на третьей или четвёртой);
• первичное заболевание развивалось в очень быстрой, агрессивной форме, независимо от стадии;
• большой размер злокачественного узла независимо от стадии;
• после мастэктомии больная отказалась от проведения лучевой терапии или она была ей противопоказана;
• в процесс были вовлечены многие окружающие лимфатические узлы;
• клеточная атипия характеризовалась высокими показателями (большая разница между здоровыми и поражённым клетками);
• при первичном раке наблюдалась высокая скорость деления раковых клеток ( «высокий атомный индикатор»).

Исследователи давно связали онкологию молочной железы с высоким уровнем эстрогена. И этим же объясняется более высокий процент заболеваемости как первичным, так и рецидивным раком у женщин моложе 35 лет.

Рак молочной железы рак груди

Операции на груди при раке с онкопластикой — это когда операция при раке сочетается с подтяжкой или уменьшением молочной железы.

Сначала удаляется сама злокачественная опухоль по всем онкологическим правилам, а затем выполняется «маскировка» онкологической операции под пластическую. При этом может быть удалено до 70 % её ткани (как при операции по уменьшению груди). Кроме этого выполняется удаление всех лимфатических узлов в подмышке или биопсия сигнальных узлов.

Грудь после операции выглядит более эстетично, чем до операции.Подробнее про наш опыт таких операций (с фото) смотрите здесь: 

Выполнение таких операций требует навыков в пластической хирургии.

Обследования после РМЖ

После РМЖ проходите обследования в указанном ритме:

Маммография или МРТ (более достоверный метод) молочных желёз

Либо чередуя маммографию с МРТ – для раннего выявления возможного рецидива опухоли в сохранённой молочной железе выполняются:

• Пременопаузальным женщинам (оперированной молочной железы) каждые 10-12 месяцев первые 3 года, затем – ежегодно. Здоровую м/железу — ежегодно;
• Женщинам в постменопаузе (обе молочные железы) – 1 раз в 12 мес.

При агрессивной опухоли (триждынегативный или Her2 позитивный рак, с высоким Ki67 — более 70%) — первые 3 года обследование может проводиться каждые 6 месяцев.

По данным наших немецких коллег, частота местного рецидива у пациентов после операции (мастэктомия или органосохранная) достигает 10% в течении 10 лет.  По результатам нашей работы — это возникает гораздо реже.

Пациентам, которые оперировались в нашем Центре мы устанавливаем специальные титановые метки в ложе удалённой опухоли, чтобы видеть это место при контрольных маммографиях (КТ) и обращать на него более пристальное внимание на предмет рецидива (только при органсохранных операциях). Данные метки не мешают выполнять МРТ

Маммограммы с метками (скобами, клипсами) в ложе удалённой опухоли

При контрольных исследованиях (по этим меткам) более пристальное внимание уделяется зоне удалённой опухоли. Кроме того, по этим меткам проводится фокусировка аппарата для лучевой терапии — при проведении облучения после операции удаления опухоли рака молочной железы.

Рентгенография лёгких

Или компьютерная томография грудной клетки, как более информативный метод диагностики – для выявления метастазов в лёгкие и кости выполняется:

• При агрессивной опухоли (триждынегативный или Her2 позитивный рак, с высоким Ki67 — более 70%) — в течении первых 3-х лет – 1 раз в 6 месяцев;
• Последующие годы – 1 раз в год, как и все остальные пациенты.

Остеосцинтиграфия

Для выявления метатазов в кости – 1 раз в год. При выявлении очагов накопления РФП (радиофармпрепарата) – необходимо сделать прицельные рентгеновские снимки этих костей или их компьютерная томография.

УЗИ печени, зоны операции, зоны регионарных лимфатических узлов

Надключичных, шейных, подмышечных, сравнивая сторону операции с противоположной — для выявления рецидива опухоли в зоне операции и появления метастазов в лимфатических узлах (или МРТ, КТ этих зон — как более информативные методы):

• При агрессивной опухоли (триждынегативный или Her2 позитивный рак, с высоким Ki67 — более 70%) — в течении первых 3-х лет – 1 раз в 3 месяца;
• Последующие 3 года – 1 раз в 6-9 месяцев;
• Последующие годы – 1 раз в год.

Остальные пациенты — достаточно УЗИ раз в 6-9 месяцев первые 3 года, далее — раз в год.

Анализы крови при раке молочной железы

На: общий кальций (повышается при метастазах в кости), лактат-дегидрогеназу (лдг) и щелочную фосфотазу – повышаются при отдалённых метастазах

Все последующие годы – 1 раз в год.

Клинический анализ крови, Биохимические анализы — традиционно при наблюдении не сдаются, только если при осмотре у врача выявляются какие-либо показания к их сдаче.

Анализы на онкомаркеры молочной железы

Они не является стандартом обследования при раке молочной железы, равно как и для диагностики этого заболевания: так как при уже доказанных признаках прогрессии заболевания они реагируют только у 1 из 5 пациенток с запущенным раком молочной железы: РЭА и СА15-3:

• первые 2 года – 1 раз в 6 месяца;
• последующие 3 года – 1 раз в 9 месяцев;
• последующие годы – 1 раз в год.

Подробнее про онкомаркеры можно прочитать ЗДЕСЬ

Операция грудь Израиль

Если вы изучаете тему лечения за границей — рассмотрите возможности специалистов нашего Центра. Мы все прошли стажировки у ведущих Европейских и Американских специалистов и готовы обеспечить Вам качество лечения ничуть не хуже.
Можем организовать Ваше полное обследование за 2-4 дня у лучших специалистов Санкт-Петербурга, включая ПЭТ-КТ. Стоимость операции «со всеми изысками», в зависимости от её сложности и уровня сервиса (в Первом Медицинском Университете или частной клинике РАМИ) — обойдётся Вам в 2-3 раза дешевле без потерь в качестве и комфорте.
Химотерапию оригинальными импортными препаратами по Европейским протоколам — абсолютно реально получить у наших специалистов. Они все также стажировались за границей. Лучевая терапия — мы тесно сотрудничаем с грамотными специалистами, работающими на современных линейных ускорителях.Многое можно получить по квотам, которые мы оформляем сами.

Начните своё лечение прямо сейчас:
запишитесь к нам на консультацию по телефону: 8 (812) 939-18-00 или через ФОРМУ НА САЙТЕ

Лечение в периоде реабилитации

Любое вмешательство в работу организма, а тем более операция по удалению молочной железы, вызывают неприятные ощущения и могут спровоцировать серьезные осложнения. Реабилитация в этот период сводится к контролю побочных эффектов. Возможны гематомы, болевой синдром. Женщине ставятся дренажные трубки (отведения гноя), разрешено прикладывать холодные компрессы к области подмышек.

Если лечение прошло без осложнений, то больную выписывают из больницы на 3-4 день после операции.

Нередко онкологи рекомендуют пройти дополнительные курсы химиотерапии, принимать гормоны и специальные противобактериальные препараты.

Наблюдение рак железы

Просто ходить с результатами обследований к онкологу для их демонстрации — не нужно!

Если вы проходите регламентные обследования у рекомендованных нами специалистов, и они в заключении пишут «без отрицательной динамики», или (сравнив с результатами предыдущих обследований) — «без перемен» — это означает, что онколог для консультации Вам не нужен.

Он не сможет руками или глазом найти то, что не обнаружили современные аппараты и оборудование. К онкологу необходимо явиться только если по результатам обследований было обнаружено что-нибудь новое, или у вас появились новые жалобы

Именно поэтому Важно делать обследования у одного и того же специалиста на одном и том же оборудовании и ритмично

Реконструкция имплантатами

Фото пациентки до операции. Большая опухоль левой железы. Железа выглядит больше.

Эта же пациентка после операции. Проведено удаление опухоли, редукция кожи (по разметке) вокруг ареолы. Обе железы увеличены силиконовыми имплантами.

Основным материалом для изготовления имплантатов является силикон. В настоящее время многочисленными исследованиями доказана безопасность применения изделий из этого материала в отношении риска развития новообразований молочной железы. Спектр имплантатов из силикона, представленных фирмами изготовителями достаточно велик. Преимущества реконструкции молочной железы с помощью имплантатов по сравнению с применением собственных тканей можно выразить следующим образом:

• более простая технология использования,
• меньшее время операции,
• сокращение времени пребывания в стационаре,
• более быстрое восстановление,
• исключение использования донорских участков тела,
• экономичность.

Эти изделия отличаются своим функциональным предназначением: различают импланты (протезы молочной железы), тканевые эспандеры и наполняемые импланты. Цель протезов молочной железы воссоздать объем и форму молочной железы. За счет протеза невозможно увеличить кожный карман. Поэтому реконструкция за счет имплантата возможна лишь при кожесохранной мастэктомии. Как правило в онкохирургии используют двухэтапную реконструкцию молочной железы с помощью тканевого экспандера и имплантата.

Радикальная мастэктомия справа, реконструкция собственными тканями.

Метод тканевой экспансии с целью реконструкции был применен C. G. Neumann в 1957 году. Современные экспандеры используемые для реконструкции молочной железы различаются формой, размерами, текстурой поверхности. Основной задачей применения тканевого экспандера является увеличение площади покровных мягких тканей, дефицит которых возникает после выполнения мастэктомии. Тканевое расширение является первым этапом, по достижении которого экспандер заменяют постоянным имплантатом. Известно, что послеоперационная лучевая терапия является лишь относительным противопоказанием к выполнению одномоментной реконструкции. Также известно, что не существует различий в частоте возникновения локорегиональных рецидивов рака молочной железы у пациенток, которым выполнялась одномоментная реконструкция и у тех кому реконструкция не выполнялась.

Второй этап реконструкции — замена экспандера на постоянный имплантат более важен с эстетической точки зрения. Требуется тщательный выбор протеза по ширине и высоте

Важно сохранить на одном уровне инфрамаммарную борозду, воссоздать птоз железы. Иногда для создания симметрии необходима операция на здоровой железе, мастопексия или аугментация

Воссоздание соска производят через 3–4 месяца после завершения реконструкции молочной железы. В 1984 году H. Becker спроектировал первый наполняемый гелевый имплантат, сочетающий в себе свойства экспандера и имплантата. Благодаря этому устройству была получена возможность одноэтапной реконструкции молочной железы. Однако следует отметить, что одноэтапная реконструкция приводит к недостаточно хорошим эстетическим результатам и нередко требует выполнения повторных коррекций.

Радикальная мастэктомия с сохранением кожи слева, профилактическая мастэктомия справа. Двухэтапная реконструкция имплантами.

Успехи в лечении рака молочной железы достигнуты мультидисциплинарным подходом к каждой пациентке, предлагая постоянное сотрудничество нескольких специалистов. По мере того, как методиками пластической хирургии начинает пользоваться все большее число онкохирургов, разрабатывается все больше и больше новых методов онкопластической хирургии молочной железы. Согласно современным принципам, методики пластической хирургии должны дополнять первичную онкологическую операцию, тем самым снижая процент неудовлетворительных эстетических результатов.

Запись на консультацию круглосуточно

+7 (495) 668-82-28

Форма

Форма имплантатов молочной железы определяется следующими параметрами: основание, форма, профиль.

• Основание — это та сторона, которая опирается на грудную клетку (может быть круглое, укороченное, узкое).
• Форма может быть круглой (с самой высокой точкой в центре) или анатомической (с самой высокой точкой в нижней трети).
• Профиль может быть низким, средним, высоким или экстравысоким.

Имплантаты с круглой формой и круглым профилем подходят для реконструкции более молодой груди, в то время как имплантаты анатомической формы имеют естественную изогнутую форму взрослой женской груди.

Профилактика синдрома:

• Нельзя игнорировать даже малейших проявлений отечности конечности, грудной клетки, нужно сразу же обратиться к онкологу;

• При необходимости провести анализ крови, инъекции нужно использовать руку на другой стороне, не на той, где была проведена операция;

• Измерение кровяного давления производится также на другой стороне, противоположной от места проведения операции;

• Обязательно исключить на первых порах энергичные движения рукой, особенно те, которые сопровождаются значительным усилие (на стороне, где была проведена операция), беречь сторону от нагрузок.

• Исключить поднятие тяжелых предметов рукой со стороны, где проведена операция, поднимать можно не более 3 килограмм.

• Предотвратить воздействие сильных температурных перепадов, которые характерны при противлении пищи или мытье посуды. Необходимо защищать прооперированную сторону и руку от воздействия солнечных лучей.

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

• Предотвращать травмы руки со стороны проведенного хирургического вмешательства, в том числе небольшие порезы, ожоги и прочее. Необходимо тщательно следить за симптоматикой, характерной для появления инфекции. При выполнении различной работы нужно обязательно использовать перчатки, чтобы предотвратить царапины и прочее.

• Не срезать кутикулу при стрижке ногтей и маникюре, не травмировать кожный покров.

• При депиляции, эпиляции в зоне подмышечной впадины нужно использовать исключительно электрический станок.

• При возникновении высокой температуры, аллергической реакции, зуда, болевых ощущений и прочего необходимо сразу же обращаться к лечащему доктору.

• Нужно регулярно выполнять назначенные доктором физические упражнения среднего уровня интенсивности на верхние конечности, при этом обязательно контролировать самочувствие и состояние здоровья, не перетруждать руки, но и не прекращать тренировки.

• Поддерживайте нормальный вес, при необходимости диетического питания рацион обязательно должен быть сбалансированным.

• Исключить потребление спиртного и алкоголя.

Выводы

Многолетняя практика показывает, что вовремя и правильно выполненный массаж при лимфостазе руки позволяет полностью избавиться от отеков, а также предупредить развитие более серьезных осложнений после мастэктомии. Чаще всего процедуру можно проводить в домашних условиях, однако на первых этапах реабилитации рекомендовано выполнение манипуляции в клинике.

После исчезновения симптомов лимфостаза не стоит забывать о профилактических мерах. В некоторых случаях отеки вернутся, а значит, потребуется новый курс лечения. Гораздо проще предупредить их развитие при помощи профилактического лимфодренажного массажа и ношения компрессионного белья.