Коронавирус головного мозга: симптомы, разрушения, влияние, восстановление, поражения, работа мозга, лечение

COVID-19 и сердечно-сосудистая система

Виктория Борисовна Мычка, доктор медицинских наук, врач-кардиолог

Как проявляется эхо болезни?

Это повышенное тромбообразование, развитие миокардита, инфаркты, инсульты, сердечная недостаточность. Причем проявиться эти проблемы могут как в период острой фазы заболевания, так и спустя несколько недель. Люди, перенесшие коронавирус, часто жалуются на одышку, боль в области сердца, сжимающие грудинные боли, различные нарушения ритма сердца.

При появлении одышки необходимо сразу обратиться к врачу. Специалист должен провести дифференцированный диагноз и выяснить ее причину, поскольку это может быть симптомом и при легочных болезнях, и при сердечных заболеваниях.

Как проводить реабилитацию?

И рекомендации Минздрава РФ1, и рекомендации ВОЗ2 для самореабилитации включают 2 основных направления:

Первое правило – адекватная физическая активность. Необходима активизация пациента, начиная с постепенных, легких упражнений и затем дальнейшее повышение нагрузки под обязательным контролем врачей.

Второе неизменное правило реабилитации: правильное, сбалансированное питание, содержащее белки, жиры, углеводы, витамины и пищевые добавки.

Основные витамины и микроэлементы, необходимые при реабилитации:

Витамин D, который повышает иммунитет.
Витамин C — мощный антиоксидант, учитывая, что у пациентов длительное время сохраняется гипоксия. Этот витамин, даже в небольших дозах, помогает защитить белки, липиды, нуклеиновые кислоты от повреждений свободными радикалами — активными формами кислорода.
Витамины группы B также принесут пользу, учитывая поражения нервной системы.
Цинк входит в состав ключевых антиоксидантных ферментов, способствует улучшению работу всех органов и систем3. Экспериментальные данные показали блокирующее действие цинка на вирусы гриппа, риновирусы, коронавирусы. Применение цинка облегчает течение многих сезонных вирусных инфекций4.
Селен – препятствует образованию свободных радикалов и усиливает действие витаминов Е и С. Кроме того, селен необходим для нормальной работы иммунной системы; он участвует в механизмах противовирусной защиты5. В последних эпидемиологических исследованиях, связанных с COVID-19, проводимых в Китае, продемонстрировано наличие прямой корреляции между содержанием селена в волосах и выздоровлением: пятикратное превышение выживаемости против случаев с пониженным уровнем селена6.
Омега-3 ПНЖК и Гамма-линоленовая кислота из группы Омега-6 полиненасыщенных жирных кислот обладают мощным противовоспалительным действием; улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию. Также от них зависят показатели липидного обмена и нормализация уровня артериального давления7.

Помимо физической активности и правильного питания, включающего прием комплексов, в которых содержатся антиоксиданты, витамины и микроэлементы, о которых говорилось выше, необходимы свежий воздух, нормализация сна и психологического статуса пациента. Под контролем врача рекомендуются и специфические упражнения — дыхательная гимнастика, физиотерапия, лечебная физкультура.

Пару слов скажу и о первичной профилактике: COVID-19 подтвердил опасность ожирения, метаболического синдрома и сахарного диабета даже не для развития сердечно-сосудистых заболеваний, а для ускорения летального исхода при различных инфекциях8. Физическая активность, сбалансированное питание, борьба с депрессией — всё это способствует здоровью и защите организма от вирусных инфекций.

Лечение

Людей, заболевших COVID-19, следует оценивать на предмет физических симптомов хронической боли для предотвращения опиоидной зависимости. Лица, пережившие острый респираторный дистресс-синдром, должны получать научно обоснованные препараты, когнитивно-поведенческую терапию, гипнотерапию для предупреждения посттравматического стрессового расстройства, паники, депрессии и других психических расстройств. Панические атаки очень пугают, приводят к сильному беспокойству и социальной изоляции.

Однако с помощью соответствующего индивидуального лечения панические атаки можно контролировать и предотвращать. Грамотно составленная лечебная программа позволяет решить проблемы, предпринять шаги для возобновления здоровой, полноценной жизни

Важно осознавать, что вы не одиноки и что существует признанное экспертами лечение. Опытная команда психиатров, психологов, психотерапевтов обучит навыкам управления симптомами панической атаки. Высококвалифицированные специалисты обладают обширным опытом

Они предоставят широкий спектр терапевтических вмешательств, которые помогут облегчить беспокойство. Классическое лечение панических атак включает прием медикаментов и психотерапию. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) направлена на устранение любых дисфункциональных стереотипов мышления, которые могут способствовать паническим атакам. Психотерапевт поможет переоценить эти мысли, обрести здоровый образ мышления. Некоторые антидепрессанты, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или противотревожные лекарства, могут использоваться вместе с КПТ для управления паническими атаками.

Симптомы

Признаки панической атаки варьируются у людей, проявляются с разной степенью тяжести. Симптомы можно разделить на физические, психоэмоциональные, поведенческие.

Физические проявления:

чувство слабости в теле;
головокружение, трудность сохранить равновесие, шаткость походки;
боль в области сердца, ускорение и нестабильность сердечного ритма;
гипервентиляция легких, быстрое, поверхностное дыхание, неудовлетворенность вдохом;
тошнота, позывы к рвоте;
дискомфорт, боль в животе;
мышечные спазмы;
чрезмерное потоотделение;
внутренняя дрожь;
онемение пальцев рук и ног;
повышенный или пониженный аппетит.

Психоэмоциональные симптомы:

ощущение потери контроля над телом;
утрата связи с реальностью;
уверенность, что развился сердечный приступ;
мысли о приближающейся смерти;
страх сойти с ума;
ожидание трагедии в будущем;
подавленное настроение;
чувство безнадежности, замешательство.

Постоянные размышления о предстоящем приступе мешают больному наслаждаться жизнью. Чтобы минимизировать дискомфорт, человек может начать принимать наркотики или употреблять спиртное. Злоупотребление психоактивными веществами приводит к пагубной зависимости, что препятствует выздоровлению, приводит к увеличению частоты и усилению выраженности симптомов паники. Больной отмечает снижение успеваемости в учебе, ухудшение производительности труда. Он не способен эффективно решать повседневные задачи.

Из-за снижения концентрации внимания человек допускает много ошибок в работе. Со временем формируется защитная реакция в виде поведения избегания или ритуальных действий. Типичная черта больных с паническими атаками – социальная отгороженность. Человек не желает встречаться с родственниками и друзьями. Он старается скрыть проблему и, путем избегания, минимизировать вероятность развития приступа.

Реабилитация после коронавируса — рекомендации Минздрава России

Министерство здравоохранения России разработало Методические рекомендации относительно реабилитации лиц, переболевших COVID-19. В документе учтены особенности медицинской реабилитации взрослых и детей, особенности направления пациентов на реабилитацию, внесен перечень организаций, которые участвуют в предоставлении помощи больным КОВИД.

В Методических рекомендациях указано, что на реабилитацию пациенты направляются после предварительной консультации и определения этапа реабилитации.

Эксперты МЗ РФ составили основные требования относительно прохождения реабилитации:

пациенты с КОВИД изолируются на 14 дней с момента выписки из больницы. В это время восстановление проводится в домашних условиях под контролем врача с применением технологий телемедицины;
по окончании периода изоляции пациент может получить направление для прохождения реабилитации в медицинское учреждение, в том числе, санаторно-курортного профиля.

Направление на бесплатную реабилитацию после коронавируса пациент получает на основании региональной дорожной карты маршрутизации.

Кожа и волосы

Некоторые переболевшие COVID-19 сообщают о кожных заболеваниях и сильном выпадении волос. Такие последствия не уникальны для коронавируса: то же самое может случиться во время других тяжелых инфекций вроде гриппа или даже через несколько месяцев после них. Одна из главных причин — психологический стресс: высокий уровень гормонов стресса заставляет волосяные фолликулы , от чего волосы выпадают. Гормоны стресса также стимулируют сальные железы работать активнее и замедляют восстановление кожи, что приводит к акне, псориазу, розацеа и экземе или усугубляет их. Среди других объяснений — жар во время инфекции (физический стресс для организма, который приводит к тем же последствиям для кожи и волос, что и стресс психологический), борьба с вирусом (мешает иммунитету бороться с «вредными» бактериями на коже) и ношение маски (трение и влажная среда создают для этих бактерий благоприятную среду).

Решение

Консультация с дерматологом и трихологом. Связаны липроблемы с кожей и выпадение волос с жаром во время инфекции, стрессом или чем-то другим, порядок диагностики все равно один: визит к специалисту, который назначит все анализы, если нужно — отправит на обследование к другому врачу, например, эндокринологу, и назначит подходящие лекарства и косметические средства.
Гигиена маски. Маска должна быть чистой: если она не одноразовая, ее нужно стирать после каждого использования. Стоит отказаться от макияжа, чтобы не пачкать маску, и в целом сократить количество средств, которые вы наносите на лицо под маску. Однако забывать об увлажнении не стоит: оно смягчает механическое трение ткани о кожу, а также помогает восстановить барьерную функцию кожи, с нарушением которой связаны акне и контактный дерматит.
Забота о ментальном здоровье. Логично ожидать, что после выздоровления от COVID-19 уровень стресса снизится и связанные с ним проблемы исчезнут. Однако болезнь может вызывать долговременные последствия для психологического здоровья

— от панических атак до ПТСР. Уровень выраженности депрессивных симптомов можно оценить по классической шкале Бека (вот онлайн-тест для проверки себя), но если часто беспокоят тревога, апатия или другие симптомы ментального неблагополучия, лучше без лишней самодиагностики записаться к психотерапевту.

Фото на обложке: chrissie kremer / Unsplash

Диагностика нарушений

Даже если коронавирус перенесен в легкой форме, он может повлиять на общее состояние здоровья, поэтому после выздоровления лучше пройти обследование

Это особенно важно для тех, кто переболел COVID-19 в тяжелой форме²

Стандартное обследование включает в себя:

клинический анализ крови;
анализ на С-реактивный белок и ферритин (чтобы проверить, есть ли анемия и остаточный воспалительный процесс);
коагулограмму (анализ свертываемости крови);
ЭКГ для контроля состояния сердца;
клинический анализ мочи для контроля состояния почек.

Направление на обследование должен дать лечащий терапевт. Он же направит больного к врачам узкой специализации при подозрении на неврологические осложнения.

Важно!

Коагулограмма после COVID-19

После коронавирусной инфекции важно оценить свертываемость крови. Это позволит судить о риске тромбообразования, развития тромбозов (закупорки) сосудов головного мозга

Риск повышен, если свертываемость крови высокая. В этом случае нужно обратиться к терапевту за консультацией.

Проконсультироваться у невролога нужно, если после коронавирусной инфекции сохраняются следующие симптомы:

головная боль;
головокружение;
нарушения зрения;
слабость, утомляемость;
нарушения сна;
снижение работоспособности, трудности концентрации внимания.

Консультация невролога, психотерапевта или психиатра необходима, если:

появляются необоснованные страхи, тревоги;
есть апатия, снижение активности, депрессия;
появляются панические атаки;
есть ощущение «мозгового тумана» (проблемы с памятью, мышлением, концентрацией).

Коронавирус и болезнь Альцгеймера

Коронавирус связывают с процессами клеточного старения, и в том числе с нейродегенеративными процессами, при которых стареют и погибают клетки головного мозга. Пока точных данных о том, как вирус SARS-CoV-2 влияет на старение нейронов, нет, но некоторые исследования показывают, что он может ускорять развитие нейродегенеративной патологии. Это значит, что перенесенная коронавирусная инфекция может увеличивать риск возникновения болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, рассеянного склероза либо провоцировать их более раннее наступление, если у человека есть предрасположенность к ним. Также существует обратная связь. Наличие деменции является фактором риска тяжелой формы COVD-19. Это связано с особенностями развития воспалительной реакции на клеточном уровне, характерными для болезни Альцгеймера и влияющими на течение коронавируса⁵.

Другие статьи по теме:

Температура, тошнота и головная боль
Температура, тошнота, рвота и головная боль
Головная боль и температура
Головная боль и температура 37
Головная боль при коронавирусе
Головная боль после прививки от коронавируса

*Материалы, размещенные на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остается исключительной прерогативой вашего лечащего врача! Клинический Институт Мозга не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте neuro-ural.ru.

Слабость и одышка

Самая частая и основная проблема после инфекции – сохраняющаяся одышка, сильная слабость и утомляемость.

Многие еще долгое время не могут вернуться к прежнему темпу жизни. ВОЗ рекомендует следующее:

Положения тела, при которых симптомы одышки облегчаются (например, лежа с приподнятой головой, сидя или стоя с наклоном вперед с опорой).
Дыхательные практики – метрономизированное дыхание, контролируемое дыхание. Это и способ уменьшить одышку прямо сейчас, и тренировка организма на будущее.
Физическая активность. Тренировки совершенно необходимы для восстановления сил, работы сердца, а значит и уменьшения одышки. Самое главное – позаботьтесь о безопасности, не занимайтесь при плохом самочувствии и появлении болей, а также обязательно выполняйте разминку и заминку.
Пейте достаточно воды.
Все техники и упражнения, а также подробные правила безопасности можно найти в методических рекомендациях.

Астения – не просто усталость

В конце января ВЦИОМ провел телефонный опрос среди 1600 респондентов из более чем 80 городов России о том, болели ли они новой коронавирусной инфекцией, какие испытывали последствия и как с ними боролись. 79% людей, которые, по их словам, переболели ковидом, отметили у себя те или иные симптомы (в порядке убывания): нарушение вкусов и запахов, общая слабость, одышка при малейших физических нагрузках, бессонница, ухудшение настроения и депрессия, раздражительность и другие. Все это проявления так называемого постковидного синдрома – особого признанного медиками состояния, возникающего после того, как вируса в организме уже нет, а человек все еще не ощущает себя здоровым.

Коронавирусная инфекция может наносить урон всем системам и органам, в зависимости от предрасположенности больного, объяснил Александр Горелов, д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН, заместитель директора по научной работе ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора РФ. Особенно сильно «достается» сосудистой и нервной системе. У каждого третьего пациента страдает головной мозг. У многих наблюдаются неврологические нарушения – международное медицинское сообщество выделяет целых 16 неврологических и психических проблем в рамках постковидного синдрома. Комплекс симптомов, связанных с повышенной утомляемостью и слабостью, отсутствием сил, а также угнетенным психологическим состоянием называется «астенией» (в переводе с греческого – «бессилие»).

Все эти проявления, включая астению, напрямую связаны с гипоксией – кислородным голоданием клеток, которое возникает как следствие поражения организма вирусом и усиливается при наличии каких-либо сосудистых заболеваний у пациента, так как они и сами по себе вызывают нехватку кислорода в клетках организма, пояснил Аркадий Вёрткин, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ. К таким заболеваниям относятся высокое артериальное давление (артериальная гипертензия), сахарный диабет, атеросклероз, ожирение и другие, связанные с поражением центральной нервной системы, сердца, почек. Увы, такие проблемы возникают не только в силу возраста пациента, но и при наличии вредных привычек, неправильного питания, отсутствии физической активности даже у молодых людей, хотя многие из них об этом даже не знают. Ковид наносит «двойной удар» организму в результате гипоксии из-за сосудистых заболеваний и гипоксии, возникшей из-за инфекции.

Как коронавирус проникает в мозг?

Некоторые неврологические симптомы, например, быстрая утомляемость, головная боль или слабость, могут возникать при любой респираторной инфекции, а не только при коронавирусе. Они связаны с интоксикацией, проходят, когда человек выздоравливает, и не представляют опасности. Однако при коронавирусе появляется больше неврологических симптомов, и некоторые из них могут быть опасными. Чтобы понять, почему это происходит, ученым нужно было узнать, как вирус SARS-CoV-2 проникает в мозг. Пока что механизм проникновения не изучен до конца, и исследования еще продолжаются, но основная информация уже есть (рис. 2).

Рисунок 2. Как коронавирус проникает в мозг. Изображение : Wang L, Ren Z, Ma L, Han Y, Wei W, Jiang E and Ji X-Y Front. Neurol. 11:592888. doi: 10.3389/fneur.2020.592888 / ResearchGate (CC BY 4.0)

На сервере препринтов bioRxiv в апреле 2021 года было опубликовано исследование, объясняющее, как коронавирус проникает в мозг. Предполагается, что это происходит через рецепторные волокна обонятельного нерва, что объясняет временное исчезновение обоняния. В исследовании также указывается, что вирус может сохраняться в обонятельной области слизистой оболочки носовой полости до 53 суток с момента появления симптомов. В этой области регистрируются постоянно высокие уровни содержания вируса, и, вероятно, здесь происходит его репликация (размножение)³.

Восстановление в домашних условиях

В домашних условиях пациентам, перенесшим вирус, могут быть рекомендованы следующие методы и занятия, способствующие восстановлению:

Применение дыхательных тренажеров – нагрузочных спирометров. Прибор создает давление во время выдоха, что способствует открытию альвеол, а также легкую вибрацию, что стимулирует отхождение мокроты. С помощью спирометра можно контролировать скорость и объем воздуха, отслеживать результат и увеличивать нагрузку. Нагрузочные спирометры можно использовать дома, но обязательно посвятите в свои планы по самолечению врача.

Дыхательная гимнастика, включающая долгий выдох и глубокое дыхание, которые полезны для восстановления работы легких.

Занятия в бассейне. Плавание помогает тренировать ослабленные болезнью диафрагму и множество вспомогательных дыхательных мышц: давление воды заставляет эти мышцы работать активнее, и дыхательный аппарат и общая выносливость восстанавливаются быстрее.

Многие пациенты, перенесшие коронавирус, жалуются на постоянную усталость. Но связано это не только с уменьшением объемом легких и слабой сопротивляемостью физическим нагрузкам. Ученые установили, что хроническую усталость после болезни испытывают многие пациенты, перенесшие разные формы пневмонии. То есть, усталость, несмотря на то, что синдрома хронической усталости нет в Международной классификации болезней, и не все специалисты вообще признают его существование, есть связь с пневмонией.

Победить усталость, по мнению врачей, в этом случае поможет повседневное усложнение рутинной деятельности – двигательных задач, от обычной ходьбы к переходу на беговую дорожку спортзала

Главное – постоянно контролировать достигнутое: проходить сегодня больше, чем вчера, заострять внимание на скорости и дистанции, отслеживать их с помощью гаджета

При этом важно контролировать самочувствие – если во время движения появляется одышка, она должна полностью пройти через 2-3 минуты после остановки. Прочие измерения показателей здоровья во время нагрузки стоит делать по назначению врача, например, контроль сатурации, контроль пульса и давления — если есть гипертония или другие проблемы с сердцем

Кроме этого, во время нагрузок могут появляться головные боли, головокружения, тошнота, потливость, и если это так, то следует обратиться за разработкой курса восстановления к специалистам.

В Центре есть полноценное оснащение, необходимое для процедур: специальные снаряды – мячи, гимнастические палки, гимнастическая стенка. Специалисты обеспечивают правильность выполнения упражнений, корректируют программу, следят за эффективностью упражнений и за изменением показателей здоровья пациентов.

Специалисты Центра внимательно изучают историю болезни для составления грамотного восстановительного курса. Стоимость курсов ЛФК после коронавируса представлена в прайсе на сайте Центра.

Какие осложнения бывают

Особенность COVID-19 состоит в том, что он поражает не один орган, а сразу несколько систем организма человека, рассказали первый заместитель руководителя ФМБА России Татьяна Яковлева и заместитель министра здравоохранения РФ Евгений Камкин. По словам Татьяны Яковлевой, у одного больного можно выявить до 50 нарушений одновременно, но, к счастью, такие случаи редкость.

Чаще всего в результате COVID-19 развиваются осложнения в сердечно-сосудистой, нервной, бронхо-легочной и эндокринной системах. Также возможны нарушения иммунной системы и развитие аутоиммунных заболеваний. Наиболее частым симптомом постковида является астения, о которой мы уже подробно писали ранее.

Сердце «пошаливает»

Со стороны сердечно-сосудистой системы часто встречаются нарушения ритма, фибрилляции предсердий, сердечно-сосудистая недостаточность, структурные изменения сердечной мышцы, микро и макротромбозы (закупорка сосудов), а также артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление), то есть нарушения работы системы кровообращения. Известно, что даже при легком течении заболевания около трети пациентов имеют признаки повреждения миокарда

Важно понимать, что влияние COVID-19 не ограничивается острым периодом, а имеет долгосрочные и даже отложенные последствия, напоминает Евгений Шляхто, генеральный директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Минздрава РФ и президент Общероссийской общественной организации «Российское кардиологическое общество»

Ни вздохнуть, ни охнуть!

Наихудшие последствия для бронхо-легочной системы возникают, если в результате COVID-19 были повреждены нижние дыхательные пути, что бывает не всегда, но часто, сообщил Андрей Малявин, генеральный секретарь Общероссийской общественной организации «Российское научное медицинское общество терапевтов, д. м. н., профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета ФГБУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова».

Примерно у 20% больных развивается лонг ковид на фоне организующейся пневмонии, в 9% болезнь провоцирует развитие фиброза (образование неэластичной соединительной ткани – прим. ред.), которое требует дальнейшей серьезной инструментальной реабилитации. Для предотвращения фиброза или, если он уже развился, для купирования его разрастания используется отечественный препарат Лонгидаза, прошедший все клинические исследования, обосновавшие его эффективность и безопасность, рассказал Андрей Малявин.

Осложнения после новой коронавирусной инфекции чаще всего поражают сердечно-сосудистую, нервную, бронхо-легочную и эндокринную системы.

«Все болячки липнут»

При COVID-19 иммунная система подвергается большой нагрузке, поэтому ей требуется поддержка и коррекция, при чем не только вовремя, но и после болезни, рассказал Дмитрий Лиознов, исполняющий обязанности директора НИИ гриппа имени А.А. Смородинцева Минздрава РФ.

Принято считать, что иммунная система – саморегулирующаяся система, но в ряде случаев ей требуется помощь, о чем может свидетельствовать развитие астении и других длительно заявляющих о себе постковидных проявлений. К счастью, говорит специалист, отечественные разработки в области терапевтических и профилактических препаратов являются одними из самых прогрессивных в мире. В частности, свою репутацию эффективного средства для поддержки иммунной системы доказал Полиоксидоний (действующее вещество азоксимера бромид), который использовался для профилактики заболевания у врачей, работавших в красных зонах, а также для реабилитации у пациентов, переболевших новой коронавирусной инфекцией. Испытания Полиоксидония прошли на базе НИИ гриппа имени А.А. Смородинцева Минздрава РФ.

Интересно отметить, что иммунокоррекция помогает также при психосоматических явлениях, проявляющихся в сердечно-сосудистых и легочных симптомах после перенесенного COVID-19, для которых нет реальных физических оснований.

Недельный план по реабилитации после COVID-19.

Сохраните себе на устройство план реабилитации

1 день.

Утренний прием витаминов.
Легкая зарядка в течение 20-30 минут: наклоны туловища в стороны, ходьба на месте, зашагивания на ступеньку.
Выполнение несложных действий для восстановления мышления и концентрации внимания: постепенное возвращение к работе или несложному хобби.
Вечерний прием витаминов.

В течение дня нельзя пропускать приемы пищи: завтрак, обед, ужин.

2 день.

Утренний прием витаминов.
Легкая зарядка: повторяйте упражнения 1-го дня с увеличением времени на 1 минуту.
Разбейте запланированные дела на отдельные действия, чтобы они не были чрезвычайно сложными.
Вечерний прием витаминов.

В течение дня нельзя пропускать приемы пищи: завтрак, обед, ужин.

3 день.

Утренний прием витаминов.
Легкая зарядка: повторяйте упражнения первых двух дней с увеличением времени на пару минут.
Решение несложных головоломок, игр со словами и числами.
Вечерний прием витаминов.

В течение дня нельзя пропускать приемы пищи: завтрак, обед, ужин.

4 день.

Утренний прием витаминов.
Легкая зарядка в течение 25-35 минут: приседания, упражнения для укрепления ног и рук.
Обсудите с работодателем постепенное возвращение к работе.
Вечерний прием витаминов.

В течение дня нельзя пропускать приемы пищи: завтрак, обед, ужин.