СВЯЗОЧНЫЙ АППАРАТ ПЛЕЧА
Акромиально-ключичный сустав
Акромиально-ключичный сустав соединяет ключицу с лопаткой. Форма суставных поверхностей обычно плоская. Возможны превращения сустава в синхондроз. Сустав укреплен клювовидно-ключичной связкой, идущей от клювовидного отростка лопатки к нижней поверхности ключицы. Лопатка относительно ключицы может производить вращение вокруг сагиттальной оси, проходящей через сустав, а также небольшие движения вокруг вертикальной и поперечной осей. Таким образом, небольшие движения в аркомиально-ключичном суставе могут совершаться вокруг трех взаимно перпендикулярных осей. Поскольку сустав имеет плоскую форму, подвижность в нем довольно незначительна и возможна благодаря эластическим свойствам суставного хряща.
К собственным связкам лопатки относятся клювовидно-акромиальная и верхняя поперечная связки. Первая похожа на треугольную пластинку, идущую отакромионалопатки к ее клювовидному отростку. Она образует так называемый свод плечевого сустава и принимает участие в ограничении подвижности в нем при отведении плеча.
Плечевой сустав
Плечевой сустав образован головкой плеча и суставной впадиной лопатки. Он имеет шаровидную форму. Суставная поверхность головки соответствует приблизительно одной трети шара. Суставная впадина лопатки равна лишь одной трети или даже одной четверти суставной поверхности головки. Глубина суставной впадины увеличивается за счет суставной губы, идущей по краю суставной впадины.
Суставная капсула тонкая и большая по размеру. Она начинается около суставной губы и прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. Внутренний слой капсулы перекидывается через борозду между бугорками плечевой кости, образуя вокруг сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча межбугорковоесиновиальное влагалище. Капсула сустава укреплена клювовидно-плечевой связкой, которая идет от клювовидного отростка лопатки и вплетается в капсулу сустава. Помимо этого, в капсулу вплетаются волокна тех мышц, которые проходят около плечевого сустава. К их числу относятся: надостная, под-остная, подлопаточная и малая круглая мышцы. Эти мышцы не только укрепляют плечевой сустав, но при движениях в нем оттягивают соответствующие части капсулы, предохраняя ее от ущемления.
Благодаря шаровидной форме суставных поверхностей сочленяющихся костей в плечевом суставе возможны движения вокруг трех взаимно перпендикулярных осей: поперечной, сагиттальной и вертикальной. Вокруг сагиттальной оси происходит отведение и приведение плеча, вокруг поперечной — движение вперед (сгибание) и движение назад (разгибание), вокруг вертикальной — поворот внутрь и кнаружи, т. е.пронацияисупинация. Кроме того, в плечевом суставе возможно круговое движение (циркумдукция). Движения в плечевом суставе нередко сочетаются с движениями пояса верхней конечности. В результате этого вытянутой верхней конечностью можно описать приблизительно полусферу. Однако движение только в плечевом суставе имеет значительно меньшую амплитуду. Верхнюю конечность можно отвести не более чем до уровня горизонта, т. е. примерно на 90°. Дальнейшее движение, благодаря которому руку можно поднять вверх, происходит по преимуществу за счет движения лопатки и ключицы. Наблюдения на живом человеке показывают, что при поднимании руки кверху нижний угол лопатки отводится кнаружи, т. е. лопатка, а вместе с ней и весь пояс верхней конечности вращаются вокруг сагиттальной оси.
Являясь одним из наиболее подвижных суставов человеческого тела, плечевой сустав довольно часто повреждается. Это объясняется тонкостью его суставной капсулы, а также большой амплитудой возможных в нем движений.
Верхняя конечность является наиболее подвижной частью двигательного аппарата человеческого тела. Если вытянутой рукой, как радиусом, описать полусферу, то получится пространство, в которомдистальныйотдел верхней конечности, кисть, может передвигаться в любом направлении. Высокая степень подвижности звеньев верхней конечности обусловлена хорошо развитой мускулатурой, которую принято подразделять на: мышцы пояса верхней конечности и мышцы свободной верхней конечности. Вместе с этим в движениях верхней конечности принимают участие многие мышцы туловища, которые либо берут начало на ее костях, либо прикрепляются к ним.
Анатомия и расположение
Свое начало она берет от большой грудной мышцы, где начинается от ее края, а проекционная линия проходит в непосредственной близости к клюво-плечевой мышце, проходит в медиальной борозде двуглавой мышцы и достигает области локтевой ямки. В данной локации сосуд располагается в своеобразном желобке, образованном пронатором и плечелучевой мышцей под апоневрозом большой двуглавой мышцы.
Здесь плечевая артерия разделяется на две ветви – локтевую и лучевую. Рядом с плечевым сосудом расположены две плечевые вены и срединный нерв. Он залегает в верхней трети плеча снаружи от плечевого сосуда и расположен по его медиальной поверхности. Вместе со срединным нервом и плечевыми венами плечевая артерия является важным элементом сосудисто-нервного сплетения плеча.
Схема плечевой артерии представлена следующими ответвлениями:
- глубоким сосудом плеча – он начинается в верхней трети верхней конечности, расположен в задневнутренней поверхности сосуда. Вместе с лучевым нервом глубокая артерия плеча огибает поверхность плечевой кости сзади и на выходе из анатомического канала переходит в лучевую коллатеральную артерию. Вначале она идет позади латеральной межмышечной перегородки плеча, а затем образует анастомоз с возвратной артерией. Глубокая артерия разделяется на дельтовидную ветвь, питающую сосуд кисти, среднюю коллатеральную артерию, мышечные ветви плечевой артерии;
- верхней локтевой коллатеральной артерией, которая начинается немного ниже глубокого сосуда плечевого сустава в районе медиальной поверхности. По направлению книзу сосуд приближается в локтевому нерву и рядом идет вместе с ним до уровня медиального мыщелка, активно включаясь в суставную сеть локтя. Он снабжает кровью плечевую мышцу, питает медиальную головку, с задней ветвью локтевой артерии образует анастомоз;
- нижней локтевой коллатеральной артерией – она начинается в непосредственной близости к медиальному мыщелку и идет по передней поверхности артерии плеча. Образует анастомоз с передним ответвлением локтевого сосуда, а ветви сосудов достигают уровня медиального мыщелка. Сосуд также участвует в образовании кровеносной сети локтя.
Статические структуры и механорецепторы
Статические структуры плечевого комплекса, включающие суставную губу, капсулу, суставные хрящи, связки и фасции, в совокупности действуют как физические ограничители и оказывают стабилизирующее действие на головку плечевой кости.
В дополнение к своей пассивной стабилизирующей роли они также обеспечивают дополнительную защиту с помощью различных механорецепторов, встроенных в их волокна. Механорецепторы можно понимать как нейронные сенсоры, которые обеспечивают афферентный вход в центральную нервную систему для моторной обработки и генерирования нисходящих двигательных команд, необходимых для выполнения движений.
Механорецепторы характеризуются своими специализированными нервными окончаниями, чувствительными к механическим деформациям тканей, и поэтому способствуют модуляции двигательных реакций локальных мышц.
Мышечные веретена и сухожильные органы Гольджи, а также тельца Руффини, Пачини, Мейснера, Меркеля и свободные нервные окончания отвечают за наше осязание и проприоцептивное позиционирование. Они обеспечивают обратную связь относительно длины мышц, их напряжения, ориентации, скорости и силы сокращения.
Таким образом, пассивные структуры плеча обеспечивают механическую защиту и через неврологический механизм прямой и обратной связи непосредственно влияют на стабилизирующую функцию мускулатуры плечевого сустава.
Анатомия
Плечевой комплекс включает в себя 3 физиологических сустава и один «плавающий» сустав:
- Плече-лопаточный сустав (ПЛС).
- Акроминально-ключичный сустав (АКС).
- Грудино-ключичный сустав (ГКС).
- Лопаточно-грудной сустав (ЛГС).
При оценке плече-лопаточного сустава вам также необходимо учитывать вклад грудино-реберных и реберно-позвоночных суставов.
ГКС является единственным местом прикрепления верхней конечности к осевому скелету. ЛГС предполагает скользящее движение лопатки вдоль грудной клетки и не предусматривает костного прикрепления. ПЛС представляет особый интерес в смысле понимания механизма травм плечевого сустава, поскольку он остеологически предрасположен к нестабильности.
Плече-лопаточный сустав образован головкой плечевой кости (выпуклая поверхность) и суставной впадиной лопатки (вогнутая поверхность). Из-за относительно большой площади поверхности головки плечевой кости по отношению к суставной ямке данный сустав имеет ограниченную костную конгруэнтность и, следовательно, сильно зависит от окружающих мягких тканей, оказывающих недостающую структурную поддержку.
Более того, было подсчитано, что при движении только 25% поверхности головки плечевой кости сочленяется с суставной впадиной лопатки. Окружающие пассивные структуры (суставная губа, суставная капсула и связки), а также активные структуры (мышцы и связанные с ними сухожилия) работают совместно для поддержания динамической стабильности ПЛС.
Областью, наиболее часто вовлеченной в случаи боли в плече, является субакромиальное пространство, которое включает теоретическое пространство между клювовидно-акромиальной дугой и головкой плечевой кости. Если говорить конкретнее, то оно заключено под акромионом, клювовидным отростком, акроминально-ключичным суставом и клювовидно-акромиальной связкой. Само пространство включает в себя бурсу, которая обеспечивает смазку для сухожилий ротаторной манжеты, сами сухожилия и прикрепление длинной головки сухожилия двуглавой мышцы плеча.
Самое важное
Плечевая артерия, как и другой крупный сосуд, выполняет чрезвычайно важную роль в питании верхней конечности
При повреждении сосуда возможна не только ишемия, но и некроз – для недопущения этого важно проводить профилактику сосудистых патологий
Приходько Алексей Владимирович
Pевматолог-ортопед, д.м.н., доцент, заведующий кафедры ревматологии РМАНПО
Умоляю, одумайтесь! Если вовремя не принять меры, болезнь суставов может привести к инвалидному креслу. Чтобы избавиться от болей и дискомфорта навсегда и не навредить организму достаточно просто…
Приходько Алексей Владимирович
Заведующий Берлинским центром ревматологии Tumorzentrum Eva Mayr-Stihl при Клинике Шарите.
В России суставы до сих пор лечат устаревшими и малоэффективными препаратами, которые требуют постоянного применения на протяжении всей жизни.
В то время как в Европе остеохондроз и прочие заболевания суставов лечится так же просто, как насморк — раз и на 10 лет. Нужно всего лишь 2 раза в день…
Повреждения и патологии плечевой артерии
Среди всех артериальных повреждений нарушение целостности плечевого сосуда встречается в 20 процентах случаев. Он довольно крупный, да и анатомия имеет свои особенности, поэтому он часто повреждается. На пенетрирующие, т. е. сквозные повреждения, приходится практически 90 процентов всех травм.
При повреждении плечевого сосуда возникает массивное кровотечение, поскольку здесь высокое давление. Это провоцирует активное истечение крови и требует наложения жгута и остановки кровотечения. В противном случае пострадавший может потерять много крови, и плечевое кровотечение будет угрожать жизни больного.
Если кровотечение случилось из раны на плече, то пострадавшему необходимо приподнять руку вверх как можно выше, чтобы придавилась подмышечная артерия в ее ямке к головке плечевой кости. Повреждение такого рода, как правило, не провоцирует критической ишемии.
СОВЕТ! Если раневая поверхность расположена в зоне предплечья, то для остановки кровотечения рекомендовано прижимать плечевой сосуд к краю двуглавой мышцы.
Пальцевое прижатие плечевой артерии проводится в исключительных случаях. Это может быть временной мерой до приезда скорой помощи, если пострадавший получил тяжелое ранение и страдает массивным кровотечением. Руку пострадавшего приподнимают и заводят за голову. Конечность должна быть освобождена от одежды, чтобы оценить повреждения и правильно провести все действия.
При обнаружении раны и пульсирующего сосуда его необходимо пальцами плотно вдавить в углубление между мышцами, точка прижатия должна стремиться к кости – так остановить кровотечение надежнее.
Когда один человек оказывает помощь и прижимает пальцем артерию, окружающие должны найти возможность сделать жгут. Наложение жгута поможет остановить кровотечение до приезда медиков. Из жгута и марли накладывается давящая повязка, а при необходимости остановка кровотечения может быть выполнена методом винта.
Любая подручная палка, карандаш или другой похожий предмет просовывается в марлевый хомут и закручивается выше места повреждения против часовой стрелки. Удерживать нужно будет не сам жгут, а только палку, которая является в данном случае своеобразным фиксатором. При остановке кровотечения всегда помечается время наложения жгута – нормальное время для жгута составляет до двух часов, после чего его надо ослабить.
Повреждение плечевого сосуда обычно связано с бытовым или профессиональным травматизмом, криминальными травмами. Несомненно, это большой стресс для организма, но не меньшей неприятностью является тромбоз плечевого сосуда. Это состояние угрожает жизни человека, если вовремя не устранить патологию. В результате закупорки кровь перестает поступать в верхнюю конечность, а при длительном таком состоянии патологические изменения грозят инвалидностью.
Признаки тромбоза довольно коварны и выражаются по-разному, в зависимости от того, где именно появилась обтурация. Иногда пациенты ощущают лишь легкий дискомфорт в плече, а в некоторых случаях боль в руке становится настолько сильной, что таким пациентам вызывают скорую помощь. В пострадавшей от закупорки конечности появляется внезапная резкая боль, немеет рука, розовый окрас кожи сменяется на белый цвет, а сама конечность холодеет. Через некоторое время пострадавшая рука приобретает синеватый оттенок, ниже перекрытия просвета сосуда не ощущается пульс. Рука перестает слушаться больного, наступает паралич.
ВАЖНО! Причиной тромбоза плечевого сосуда является патология сердца. Заболевание может быть вызвано эндокардитом, ИБС, аневризмой или пороком сердца
Возможна эмболия при инфаркте, но чаще всего он является следствием атеросклероза. Диагноз ставится предварительно на основании анамнеза и уже позже подтверждается дуплексным сканированием сосуда.
Лечение тромбоза консервативное или оперативное. К консервативным методикам прибегают при неполном перекрытии сосуда – пациенты пьют препараты для разжижения тромбов. Если же просвет перекрыт полностью, то проводится оперативное вмешательство по устранению тромба через лапароскопический доступ.
