Ювенильный артрит у детей: симптомы, лечение, прогноз на будущее

Прогноз при ювенильном хроническом артрите у детей

Ювенильный ревматоидный артрит относится к заболеваниям, которые склонны интенсивно прогрессировать. Активность заболевания зависит от формы начала болезни — в одном суставе, в 2-х или 3-х или во множестве сочленений одновременно. Если болезнь началась в виде полиартрита (симптомы наблюдаются в 4 и более сочленениях), число пораженных суставов со временем увеличивается.

Количество детей, которым требуются вспомогательные меры при передвижении и/или самообслуживании в последнее десятилетие значительно сократилось. В 95% лечение позволяет избежать инвалидности. В числе оставшихся 5% все еще находятся дети с ранним началом заболевания, положительным ревмофактором. Ювенильный артрит у подростков имеет меньшие последствия, чем в раннем возрасте. Каждый 7-10 пациент, страдающий от воспаления сосудистой оболочки глаз, рискует утратить зрение.

О неблагоприятном прогнозе при ювенильном хроническом артрите у детей свидетельствуют следующие особенности:

• острое течение с лихорадкой и активное прогрессирование болезни в течение полугода;
• потребность в скором повторном приеме системных ГК;
• воспаление серозных оболочек;
• локализация заболевания в тазобедренных суставах;
• эрозивное разрушение суставов и сужение просвета суставной щели.

Более, чем в половине случаев при своевременном обращении к врачу и пожизненной терапии удается избежать сильного разрушения суставов. При благоприятном стечении обстоятельств ребенок может посещать школу наравне со сверстниками, танцевать и участвовать в спортивных играх в щадящем режиме, с минимальными ограничениями. При ювенильном артрите у детей врачам и родителям все чаще удается добиться полноценной жизни для ребенка. Раннее обращение к врачу способствует безлекарственной ремиссии — т.е., пациенту не требуется постоянное получение терапии.

Причины ювенильного артрита у детей

Детский ювенильный артрит (также — ревматоидный, идиопатический) — это мультифакторное заболевание. Его возникновение ученые связывают с условиями окружающей среды, генетическими особенностями и даже инфекциями. Однозначно установить причины ювенильного артрита у детей не удалось до сих пор, однако выявлена определенная связь с наследственностью и историей болезней пациента. Артрит чаще возникает у детей, в семьях которых уже фиксировались ревматоидные заболевания. 

Ювенильный артрит у детей относят к группе аутоиммунных заболеваний, поскольку он оказывает системное влияние на организм ребенка. Иммунные клетки больного ошибочно воспринимают его собственные клетки как “вражеские”, болезнетворные агенты, и атакуют их. При этом целостность соединительной ткани нарушается. Чаще всего страдают суставы, однако болезнь активно влияет на глаза, сердце, легкие, почки, пищеварительную и другие системы организма.

Ювенильный артрит у подростков и детей может “спать” годами, дожидаясь иммунного скачка, поэтому его важно отличать от реактивного и других видов артрита, которые могут обостряться в детском и подростковом возрасте вследствие болезней

Как развивается ревматоидный артрит, какие органы поражает

Ревматоидный артрит протекает по-разному: он может развиваться незаметно в суставах мизинцев кистей и стоп слева и справа. А может начаться внезапно и сначала затронуть только несколько даже более крупных суставов на одной стороне, например, коленный, плечевой или локтевой. Чаще сначала поражаются левый и правый суставы пальцев и запястья. 

Воспаление вызывает отек синовиальной оболочки — больной замечает мягкую и эластичную припухлость сустава. Кроме того, могут воспаляться сухожилия мышц сгибателей и разгибателей пальцев. В других суставах, таких как коленный и плечевой, артритом поражаются бурсы – суставные сумки.

Иногда в течение нескольких недель или месяцев поражаются почти все суставы. В других случаях болезнь растягивается на годы, прежде чем внезапно появляются болевые ощущения в других суставах: пальцах ног и лодыжках, локтях, плечах, коленях, бедрах и шейном отделе позвоночника. 

Ревматоидный артрит вначале приводит к декальцинации костей вблизи сустава – остеопорозу. Постепенно разрушаются кость в местах прикрепления суставной капсулы и суставной хрящ. Прогрессирующее воспаление разрушает суставные поверхности, суставные кости отклоняются от своего нормального положения. Происходит смещение сустава. 

Формы ювенильного артрита

По характеру течения и преобладанию тех или иных симптомов выделяют следующие формы:

1. Пауциартикулярный ювенильный ревматоидный артрит у детей в возрасте от года до 6 лет. Самая частая суставная форма. Встречается в основном у девочек. Асимметрично поражаются один – два крупных сустава (почти всегда коленные). Характерно развитие уевита, появление в крови антинуклеарного фактора (АНФ) – антител к белкам клеточного ядра и специфических антител к тканям – ревматоидного фактора (РФ). Часто протекает благоприятно с длительными ремиссиями, но иногда переходит в полиартрит. У 40% детей возможны тяжелые суставные поражения.
2. Юношеский ревматоидный полиартрит серопозитивный. Развивается в основном у девочек старше 8 лет. Поражаются суставы разного калибра. Чем ранее начинается заболевание, тем серьезнее прогноз, возможна инвалидизация. В крови обнаруживают РФ и АНФ.
3. Юношеский ревматоидный полиартрит серонегативный. Встречается преимущественно у девочек в возрасте до 15 лет. Поражения суставов многочисленные, часто вовлекаются суставы шейного отдела и височно-челюстные. РФ в крови не обнаруживается. По течению эта форма похожа на взрослый вариант заболевания. Чаще протекает благоприятно, но иногда появляются стойкие нарушения функции конечностей.
4. Ювенильный ревматоидный артрит с системным началом. Заболеваемость не зависит от пола и возраста. Начало острое с поражением суставов, лимфоузлов и внутренних органов. При системном ювенильном ревматоидном артрите могут одновременно поражаться любые суставы. Высокие концентрации РФ в крови.
5. Ювенильный идиопатический артрит. Ззаболевание неустановленной этиологии. Одно из самых частых заболеваний. Диагноз ставится после исключения других форм ЮРА.

Ювенильный ревматоидный артрит – Диагностика в Израиле

Диагностика ювенильного ревматоидного артрита базируется на данных клинической картины и результатах лабораторных и инструментальных методов обследования:

• Анализ крови – позволяет выявить наличие ил отсутствие ревматоидного фактора у больных ювенильным ревматоидным артритом.
• Рентгенологическое исследование сустава – для данного заболевания характерно сужение суставной щели, наличие костных эрозий, замедление роста костей.
• Суставная пункция – проводится для осуществления биопсии синовиальной оболочки и взятия проб внутрисуставной жидкости, которые подвергаются гистологическому и цитологическому исследованию
• Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
• Ультразвуковое исследование внутренних органов.
• Осмотр офтальмолога с применением биомикроскопии.

Как диагностируют болезнь

«Врачи скрывают правду!»

Даже «запущенный» АРТРИТ можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим…

Основаниями для выставления начального диагноза являются характерные признаки воспаления суставов, жалобы пациентов

При сборе анамнеза врач обращает внимание на недавно перенесенные ребенком бактериальные и вирусные инфекции, глистные инвазии, вакцинирование. Из инструментальных исследований используются КТ, МРТ, УЗИ, рентгенография

На артрит указывают признаки остеопороза, накопление патологического экссудата в суставной полости, сужение и изменение контуров суставной щели, эрозивные повреждения костных структур.

Симптомы

Ревматоидный артрит (РА) является хроническим заболеванием. Симптомы ревматоидного артрита могут появляться и исчезать и у каждого пациента проявляются по своему. У некоторых пациентов отмечаются длительные промежутки ремиссии. В период ремиссии ревматоидный артрит не активный и симптоматика может быть минимальной или отсутствовать. У других же пациентов симптоматика может быть постоянной в течение месяцев.

Хотя при ревматоидном артрите могут быть вовлечены различные органы, но в первую очередь поражаются суставы. При дебюте или обострении заболевания возникает воспаление суставов. Воспаление — естественная реакция организма на инфекцию или другие факторы, но при ревматоидном артрите воспаление возникает спонтанно и без явных причин. В отличие от остеоартрита, симптоматика при ревматоидном артрите более тяжелая, (выраженный болевой синдром, утомляемость, скованность, повышение температуры, нарушение аппетита).

При ревматоидном артрите могут быть боли и скованность в руках, коленях, лодыжках, ногах шее. Боли, как правило, встречаются с обеих сторон, но иногда бывают и с одной стороны. Таким образом, происходит симметричное вовлечение суставов в воспалительный процесс. Воспалительный процесс в суставах нарушает обычную двигательную активность (вождение автомобиля, ходьбу и движения, необходимые для повседневной активности).

Скованность в движениях по утрам может быстро исчезать или же беспокоить в течение нескольких часов. Чувство усталости иногда носит изнурительный характер. Воспалительный процесс может вызвать снижение аппетита и похудание. Кроме того, возможно повышение температуры высыпания на коже или вовлечение в воспалительный процесс легких или сердца. Эти симптомы появляются, когда происходит расширение зоны аутоиммунного процесс, а за пределами суставов.

Наиболее частые симптомы воспаления суставов:

• Скованность (тугоподвижность). Сустав двигается тяжело и ограничен диапазон движений. В отличие от других видов артрита, где тоже бывает скованность в суставах, длительность тугоподвижности при ревматоидном артрите более продолжительная ( более часа) до нормализации объема движений.
• Отечность. Жидкость накапливается в суставе, и он становится опухшим; это также способствует тугоподвижности.
• Боль. Воспаление в суставе делает его более чувствительным и болезненным. Длительное воспаление тоже способствует боли.
• Гиперемия и повышение местной температуры. Суставы могут быть несколько более теплыми на ощупь и более красными, чем окружающая кожа.
• Суставы поражаются различные (почти всегда поражаются руки) и процесс носит симметричный характер
• Симптомы вторичного поражения органов при РА.
• Ревматоидный артрит может вовлечь различные органы, что проявляется определенными симптомами:
• Усталость (повышенная утомляемость)
• Общая слабость
• Потеря аппетита, что иногда приводит к потере веса
• Боли в мышцах

Эти симптомы похожи на симптомы острой вирусной инфекции, но более интенсивные и более длительные.

Ревматоидные узелки — небольшие образования под кожей, которые чаще всего появляются на локтях. Иногда они бывают болезненными.

Повреждение легких или плевры обычно протекает бессимптомно. При развитии одышки применяются лекарства, снижающие воспалительный процесс

Ревматоидный артрит может оказать воздействие на структуры гортани и вызвать дисфонию.

Ревматоидный артрит может вызвать воспаление слизистых оболочек вокруг сердца, как правило, бессимптомное. При развитии симптомов это может проявляться одышкой, болью в области груди. Кроме того, происходит повреждение и сужение коронарных артерий.

Повреждение глаз происходит менее чес у 5% пациентов с ревматоидным артритом. Проявляется это покраснением глаз, сухостью, болезненностью в глазах.

Дополнительная терапия

При отсутствии ответа на стандартное лекарственное лечение у больных с высокой активностью ревматоидного артрита применяют плазмаферез, лимфоцитаферез.

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза – восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма.

Для этого применяется диета с повышенным содержанием кальция.

Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твердые сорта сыра, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и пр., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.

Препаратом, который можно отнести к базисным антиостеопоретическим средствам, является миакальцик. Он выпускается для внутримышечного введения по 100 ME и в виде назального спрея; назначается по схеме совместно с препаратами кальция (кальцитонин) и производными витамина D.

При лечении ревматоидного артрита используется также лазерная терапия. Особенно при тяжелых обострениях ревматоидного артрита в последние годы широко используются внекорпоральные методы лечения (в первую очередь гемосорбция и плазмаферез).

Лазеротерапия особенно показана на ранней стадии процесса. Курс не более 15 процедур.

С целью уменьшения боли и устранения спазма околосуставных тканей применяется криотерапия (лечение холодом), на курс 10–20 процедур.

С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения питания тканей и устранения воспаления применяют и другие физические методы лечения.

В ранней стадии ревматоидного артрита рекомендуется ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез диметилсульфоксида, кальция, салицилатов.

При появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи.

Лечебная физкультура и массаж назначаются всем больным с целью снятия мышечного спазма, быстрейшего восстановления функции суставов.

Все больные ревматоидным артритом должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом.

Больные с медленно прогрессирующим течением без поражения внутренних органов должны появляться у ревматолога 1 раз в 3 месяца. При наличии поражения внутренних органов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2-4 недели.

Курортное лечение больных ревматоидным артритом рекомендуется осуществлять ежегодно вне фазы обострения.

При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирующем процессе – лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при выраженных деформациях и контрактурах – лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.

• Пассивное курение провоцирует ревматоидный артрит. — Performance media, 2017.
• Brenda B. Spriggs, MD, MPH. Early Signs of Rheumatoid Arthritis. — Healthline, Sep 2018.
• Ashley Boynes Shuck. What People with Rheumatoid Arthritis Can Do About the ‘Unrelenting’ Effects of Fatigue. — Healthline, Oct 2019.
• — Министерство Здравоохранения РФ, 2018.

Ювенильный ревматоидный артрит – Симптомы

Для ювенильного артрита характерно поражение как суставов, так и внутренних органов.

Суставная форма

• Заболевание начинается с повышения температуры тела;
• Появляется боль в суставе;
• Поражаться может как один сустав (чаще крупные: голеностопные, коленные, лучезапястные, суставы шейного отдела позвоночного столба), так и несколько, но чаще симметричные;
• Могут симметрично поражаться мелкие суставы кистей, стоп;
• Сустав становится отечным, увеличивается в размерах;
• Кожа над суставом краснеет;
• Увеличиваются лимфатические узлы;
• Может появляться кожная сыпь;
• Появляется мышечная слабость;
• Страдает движение в пораженном суставе;
• Появляется нарушение походки, утренняя скованность в суставе;
• В зависимости от степени потери способности к трудовой деятельности и самообслуживанию выделяют 3 степени тяжести ревматоидного артрита;
• Может развиваться ревматоидный увеит (воспаление сосудистой оболочки глазного яблока), что ведет снижению зрения.

Суставно-висцеральная форма

• Повышение температуры до высоких цифр
• Увеличение лимфатических узлов
• Аллергическая сыпь
• Увеличение печени и селезенки
• Артралгии
• Может развиваться амилоидоз, при котором в почках, печени, сосудистой стенке, миокарде откладывается специфическое вещество – амилоид.

Клинические рекомендации

В связи с тем, что точные причины возникновения заболевания не могут быть установлены, клинические рекомендации носят исключительно общий характер и прежде всего направлены на исключение вероятности повтора обострения болезни.

В целях сохранения достигнутых результатов лечения, важно совмещать терапию с наблюдением у специалиста-реабилитолога, который поможет разработать план действий по сохранению функциональных возможностей сустава.

Среди основных рекомендаций стоит выделить:

• повышение бдительности и усиление мер по обеспечению достаточно уровня тепла организму;
• исключение вероятности стрессовых ситуаций;
• систематическое посещение лечащего врача, даже при условии благоприятного лечения.

Соблюдение рекомендаций позволяет замедлить или вовсе остановить процессы рецидива патологических процессов.

Диагностика

Диагноз ставится после опроса пациента, осмотра состояния суставов.

Дополнительное обследование:

общий анализ крови — характерно снижение уровня гемоглобина, ускорение СОЭ.
ревматоидный фактор, антитела к циклическому цетриллинированному пептиду (АЦЦП).
биохимические показатели — АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин. Они необходимы для оценки безопасности назначения терапии и в дальнейшем ее переносимости
рентгенография кистей и стоп. Характерные для ревматоидного артрита эрозивные изменения развиваются в первую очередь в этих суставах, но не ранее 6 месяцев. Для отслеживания состояния легких и сердца делается рентгенография органов грудной клетки, по особым показаниям – компьютерная томография легких

МРТ или УЗИ — особенно если заболевание находится на начальном этапе, когда внешняя деформация суставов не так заметна, и важно отследить незначительные изменения.

Конечно, чем раньше пациент обратится за медицинской помощью, тем благоприятнее прогноз на течение заболевания. Если вы замечаете у себя или у своих близких проблемы с суставами — не откладывайте обращение к специалисту. Это серьезное заболевание, несущее необратимые изменения, т.е. чем дольше пациент затягивает с обращением к врачу, чем больший урон наносит качеству собственной жизни даже после курса лечения в будущем.

Терапия и процедуры

Физиотерапевтическое направление предусматривает выполнение:

• магнитотерапии, электрофореза – для изменения иммунного статуса, купирования признака болезни;
• аппликаций парафином и грязями, инфракрасного облучения – для стабилизации двигательной функции, релаксации мышечных тканей;
• криотерапии, лазеротерапии – рекомендованы при обострении, используются для снятия воспаления.

Физиотерапевтические процедуры помогут снять болевые ощущения

Сеансы массажа проводятся в латентной фазе, позволяют улучшить циркуляцию крови в районе повреждённых суставов, снизить показатели деформации, повысить их подвижность.

Причины возникновения ювенильного артрита

Определить точные причины развития заболевания непросто, ведь каждый случай индивидуален и имеет ряд особенностей анамнестической картины.

Исследования, проводимые отечественными и зарубежными учеными, позволили определить, что основными факторами развития ювенильного артрита является наследственная предрасположенность, а также наличие в организме инфекционных агентов и аутоиммунных нарушений.

Среди наиболее часто встречающихся причин развития ювенильной патологии можно выделить:

• вирусные и бактериальные возбудители;
• травма суставных тканей;
• систематическое переохлаждение организма;
• негативное влияние длительного воздействия солнечной радиации.

Стоит отметить, что инициатором болезни может стать активное воздействие одного или нескольких факторов в сочетании с генетической предрасположенностью.

Ювенильный ревматоидный артрит – Виды

В зависимости от характера течения заболевания выделяют ювенильный артрит:

• Острый – характеризуется стремительным развитием яркой симптоматики, рецидивирующим течением с неблагоприятным прогнозом.
• Подострый – симптоматика заболевания выражена в меньшей степени.

В зависимости от распространенности процесса специалисты выделяют следующие формы ювенильного ревматоидного артрита:

• Суставная – характеризуется преимущественным поражением суставно-мышечного аппарата.
• Суставно-висцеральная – отмечается вовлечение в патологический процесс внутренних органов (печени, почек, миокарда).

Течение ювенильного ревматоидного артрита может быть:

• Быстропрогрессирующее
• Умереннопрогрессирующее
• Медленнопрогрессирующее

Лабораторные тесты при диагностике ревматоидного артрита

Для диагностики ревматоидного артрита врач назначает исследование различных показателей крови, дающие дополнительную информацию о заболевании. Однако каждый показатель крови сам по себе не имеет большого значения, только сочетание всех симптомов позволяет ревматологу поставить достоверный диагноз.

С-реактивный белок (СРБ) 

Повышенные значения С-реактивного белка в крови свидетельствуют о воспалении в организме. Повышенный СРБ помогает отличить, например, артроз суставов пальцев от ревматоидного артрита, развившегося в дополнение к артрозу. Хотя артроз иногда вызывает схожие симптомы, он почти никогда не вызывает повышение показателей воспаления в крови. 

Повышенные значения СРБ однозначно не указывают на воспалительную форму ревматизма, поскольку и другие воспалительные заболевания повышают уровень С-реактивного белка в крови. Так же как и нормальные значения СРБ не исключают ревматоидный артрит: у 10-30% пациентов в начале заболевания не наблюдается повышенных лабораторно-химических показателей воспаления.

Ревматоидный фактор

Ревматоидный фактор – еще один важный показатель крови, но он обнаруживается только у 65-80% больных. 20-35% пациентов с ревматоидным артритом не имеют повышенного ревматоидного фактора. Кроме того, ревматоидный фактор может быть повышен при других хронических воспалительных формах ревматизма, таких как синдром Шегрена и системная красная волчанка. 

Ревматоидный фактор может быть повышен у пожилых людей или пациентов с другими заболеваниями, хотя у них нет ревматоидного артрита. Например, 15% пожилых людей и более 50% больных гепатитом имеют ревматоидный фактор в крови.

ACCP

Антитела против цитруллиновых пептидов или ACCP –  более надежный показатель. Эти белки обнаруживаются у 60-85% больных ревматоидным артритом. Иногда они обнаруживаются в крови еще до фактического начала заболевания. 

В отличие от ревматоидного фактора, АЦЦП крайне редко бывают повышены при других заболеваниях. Если анализ крови на эти антитела положителен, существует очень высокая вероятность – 95% ревматоидного артрита. При наличии положительного ревматоидного фактора и положительных результатов ACCP, эта вероятность возрастает до 98%. Вероятность наличия ревматоидного артрита увеличивается с увеличением титра АЦЦП.

Повышенный АЦЦП связан с более тяжелым течением, а точнее, с течением, требующим более интенсивного лечения для купирования заболевания. При повышенном уровне ACCP вероятность развития костных изменений при ревматоидном артрите выше.

Другие антитела при ревматоидном артрите

При сложностях в диагностике ревматолог может назначить исследование других показателей крови:

1. Антинуклеарные антитела (антитела, направленные против ядер клеток). Обнаруживаются примерно у 10% больных ревматоидным артритом. Антинуклеарные антитела регулярно измеряются у пациентов с системной красной волчанкой.
2. Антитела к дезоксирибонуклеиновой кислоте (антитела к ДНК). Указывают на системную красную волчанку.
3. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела, антитела против протеиназы 3 и миелопероксидазы: Указывают на специфические ревматические заболевания кровеносных сосудов – васкулиты. Например, гранулематозный полиангиит (болезнь Вегенера),  микроскопический полиангиит.
4. HLA-B27. Может указывать на воспалительные заболевания позвоночника, например, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), аксиальный и периферический спондилоартрит, HLA-B 27-ассоциированный артрит.

Анализы для обнаружения возбудителя воспаления суставов

Если лечащий врач подозревает, что воспаление сустава было вызвано бактериями или вирусами, он назначает анализы на возбудителей:

• боррелии – артрит Лайма;
• хламидии;
• иерсинии;
• сальмонеллы;
• шигеллы.

Повышенный уровень мочевой кислоты

В случае значительного повышения уровня мочевой кислоты и болезненных припухлостей суставов с местным покраснением следует заподозрить или исключить подагру.