Антибиотики: когда они действуют, а когда нет

Обзор

За лекарствами от гриппа мы бегаем в аптеку, как в супермаркет за хлебом. Но вот антибиотики без назначения врача не покупаем, хотя рецепт на них тоже не требуется. Когда-то пенициллином победили сифилис, гангрену и сепсис, а его современные аналоги  почему-то убивают печень, снижают иммунитет и вызывают дисбактериоз всего тела. За открытие антибиотиков дали Нобелевскую премию, а за их назначение современным врачам порой грозят расправой. Раньше антибиотики добавляли в губную помаду, а теперь — в куриные тушки. Где логика?

Антибиотики — такая «разношерстная» и многообразная группа препаратов, что разрешить все противоречия сложно. Но кое-что прояснить необходимо, особенно в свете надвигающейся на человечество угрозы кокков, спирохет, бацилл и прочих одноклеточных «миазмов».

Первый же парадокс антибиотиков — в их названии. Его предложил в 1942 году микробиолог Зельман Ваксман и явно погорячился, так как дословно с греческого это переводится как «против жизни». На самом же деле антибиотики — это оружие против жизни микробной и во имя жизни человеческой. Терминологические трудности сохранились до сих пор. Изначально к классу антибиотиков относили средства, уничтожающие бактерий (прокариот), затем добавились лекарства от простейших (одноклеточных эукариот), позже — противогрибковые препараты, теперь существуют даже противоопухолевые антибиотики. А вот противовирусные лекарства всегда стояли особняком. На вирусы антибиотики не действуют.

Традиционно антибиотиками называли только средства природного происхождения. Поэтому первым антибиотиком в историю вошел пенициллин. На самом деле, значительно раньше в медицине стали применять другой антибактериальный препарат. Это краситель, синтезированный в 1908 году, — красный стрептоцид. 24 года им красили ткани, и только в 1932 году немец Герхард Домагк вылечил с его помощью группу зараженных стрептококком лабораторных мышей. За это ему позже была присуждена Нобелевская премия.

Побочные эффекты от приема антибиотиков

К сожалению, антибиотики известны человечеству не только с положительной стороны, но и с отрицательной. Побочные эффекты, связанные с прямым воздействием этих препаратов на организм, специфичны для каждой группы препаратов. Многие антибактериальные препараты гепато- и нефротоксичны (могут негативно воздействовать на  печень и почки), а также имеют ряд таких побочных эффектов как раздражение оболочки мозга, угнетение системы кроветворения, приводят к диспепсическим нарушениям, аллергии и могут стать причиной развития нарушения функционирования самых разных органов и систем. Очевидно, что весь период приема антибиотиков должен быть согласован с лечащим врачом.

Применение препарата ВИФЕРОН совместно с антибиотиками позволяет уменьшить токсические эффекты указанной терапии. Этот препарат позволяет значительно снизить курсовые дозы и продолжительность курсов антибиотико-, гормоно- и цитостатикотерапии, а в некоторых случаях даже вообще отказаться от базовой терапии. 1

Согласно данным исследований, включение препарата ВИФЕРОН 150 000 МЕ в комплексную терапию неонатальных бактериальных инфекций способствует:

• сокращению длительности пневмонии в 1,5 раза;
• более быстрому купированию инфекционного токсикоза в 2,1 раза;
• сокращению сроков антибактериальной терапии в 1,4 раза;
• сокращению длительности пребывания в стационаре на 6 дней.

Применение препарата ВИФЕРОН 150 000 МЕ в лечении неонатальных пневмоний имеет фармакоэкономический эффект за счет уменьшения длительности антибактериальной терапии, а также способствует скорейшему исчезновению клиниколабораторных симптомов системной воспалительной реакции за счет нормализации баланса иммунных показателей, в частности, интерферонового статуса. 2

Автор статьи

Врач общей практики

1. «ВИФЕРОН — рекомбинантный α2В-ИФН: применение в педиатрии», под редакцией В.В. Малиновской и В.Г. Романцова, Москва, 1997 год.
2. «КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТА ВИФЕРОН-1 В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА» И.Г. Солдатова, Е.Г. Гетия, Н.В. Ашиткова, Т.В. Бирюкова, Н.Т. Булгакова, И.Д. Попова, Е.Б. Худолеева, М.В. Кыштымов, Т.Н. Эверстова, Н.Н. Володин, М.В. Дегтярева Педиатрия/2007/Том 86/№4.

Источники

• Cheng J., Mackie A., Chang AB., Grimwood K., Scott M., King A., Goyal V., Marchant JM., O’Grady KF. Medication and healthcare use, parent knowledge and cough in children: A cohort study. // Pediatr Pulmonol — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33902157
• Schroeder M., Wagner H., Usleber E., Wehrend A., Plötz M. . // Tierarztl Prax Ausg G Grosstiere Nutztiere — 2021 — Vol49 — N2 — p.101-111; PMID:33902140
• Werner M., Unterer S. . // Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere — 2021 — Vol49 — N2 — p.110-120; PMID:33902119
• Mahony M., Lean D., Pham L., Horvath R., Suna J., Ward C., Veerappan S., Versluis K., Nourse C. Infective Endocarditis in Children in Queensland, Australia: Epidemiology, Clinical Features and Outcome. // Pediatr Infect Dis J — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33902079
• Clemons M., Fergusson D., Joy AA., Thavorn K., Meza-Junco J., Hiller JP., Mackey J., Ng T., Zhu X., Ibrahim MFK., Sienkiewicz M., Saunders D., Vandermeer L., Pond G., Basulaiman B., Awan A., Pitre L., Nixon NA., Hutton B., Hilton JF. A multi-centre study comparing granulocyte-colony stimulating factors to antibiotics for primary prophylaxis of docetaxel-cyclophosphamide induced febrile neutropenia. // Breast — 2021 — Vol58 — NNULL — p.42-49; PMID:33901921
• Xuan BB., Sandorf ED., Ngoc QTK. Stakeholder perceptions towards sustainable shrimp aquaculture in Vietnam. // J Environ Manage — 2021 — Vol290 — NNULL — p.112585; PMID:33901831
• Segura Y., Cruz Del Álamo A., Munoz M., Álvarez-Torrellas S., García J., Casas JA., De Pedro ZM., Martínez F. A comparative study among catalytic wet air oxidation, Fenton, and Photo-Fenton technologies for the on-site treatment of hospital wastewater. // J Environ Manage — 2021 — Vol290 — NNULL — p.112624; PMID:33901828
• Saha S., Lach SR., Konovalova A. Homeostasis of the Gram-negative cell envelope. // Curr Opin Microbiol — 2021 — Vol61 — NNULL — p.99-106; PMID:33901778
• Townsend M., Singh B. Pentraxin 3 expression in lungs and neutrophils of calves. // Vet Immunol Immunopathol — 2021 — Vol236 — NNULL — p.110251; PMID:33901710
• Sherstneva EV. . // Probl Sotsialnoi Gig Zdravookhranenniiai Istor Med — 2021 — Vol29 — N2 — p.373-378; PMID:33901385

Узкий и широкий спектр

В зависимости от механизма действия, антибиотики принято делить на препараты широкого и узкого спектра. К антибиотикам широкого спектра действия традиционно относятся те лекарственные средства, которые действуют на грамположительные и на грамотрицательные бактерии. Антибиотики узкого спектра активны, обычно, только против грамотрицательных микробов. Такое деление помогало врачам подобрать антибиотик, исходя из того, что, инфекции дыхательных путей чаще вызывают грам(+) бактерии, мочеполовые инфекции — грам(-), инфекции полости рта — те и другие и так далее. Сейчас деление антибиотиков по спектру действия постепенно теряет свою актуальность, так как для выбора оптимального препарата широко доступны более точные — лабораторные методы.

При некоторых заболеваниях проводят бактериальный посев биологического материала (мазок, кровь, моча, отделяемое раны и др.) с определением чувствительности к антибиотикам. У данного метода есть технические ограничения по времени — анализ занимает от нескольких дней до недели. Оставить инфекцию без лечения нельзя, и при первом обращении врач назначает антибиотик эмпирически. Существуют международные и российские рекомендации по выбору антибиотика в зависимости от локализации инфекции. Кроме того, врач всегда учитывает последние данные по антибиотикочувствительности бактерий в конкретном регионе. Когда результат анализа готов, первый антибиотик можно заменить на более эффективный.

Есть миф, что антибиотики широкого спектра более эффективные и одновременно более токсичные. Поэтому люди предпочитают от легких болезней лечиться препаратами узкого спектра, а если прихватило «по взрослому» — больше доверяют антибиотикам широкого спектра действия. На самом деле, сила действия антибиотика и его вредность не зависят от широты спектра. На эффективность и безопасность лечения влияют только доза, длительность курса, а главное — точность выбора. Если врач правильно попал с назначением, то уже на 2-3 день лечения вы должны почувствовать улучшение, независимо от того, широкий или узкий спектр имеет прописанный антимикробный препарат. Если улучшения нет, антибиотик меняют.

Что такое антибиотик?

Антибиотик — вещество, способное подавлять рост бактерий или вызывать их гибель. В живой природе антибиотики существовали всегда. Ведь бактерии распространены практически повсеместно, и, как любые живые существа, вынуждены вести между собой борьбу за существование. Это явление называется антагонизмом бактерий: чтобы защищаться друг от друга, они вырабатывают специальные вещества, которые и являются по своей сути антибиотиками. Ученые-бактериологи научились использовать их с пользой для себя, получая из них лекарства. Первым стал пенициллин. С его открытием в 1929 году началась эра антибиотиков. Многие заболевания, считавшиеся ранее фатальными, стали успешно излечиваться. Поэтому изобретение антибиотиков можно назвать революцией в медицине.

Не менее важными стали и достижения химиков. Они научили синтезировать антибактериальные препараты без помощи живой природы, только за счет науки. Это знаменитые сульфаниламиды (стрептоцид, бисептол), нитрофураны (фуразолидон, фурагин) и фторхинолоны (офлоксацин). В результате, понятие «антибиотики» расширилось, и сегодня под ними подразумевают все антибактериальные средства, тем более что принципы и правила их применения одинаковы.

Виды антибиотиков

Существуют сотни различных видов антибиотиков, но большинство из них можно грубо разделить на шесть групп:

1. Пенициллины широко используют для лечения различных инфекций: кожи, органов дыхания, мочевыводящих путей.
2. Цефалоспорины применяют для терапии широкого спектра серьезных инфекций, включая сепсис и менингит.
3. Аминогликозиды назначают преимущественно в больницах (амбулаторно – под строгим контролем врача) для лечения тяжелых патологий. Препараты группы могут вызвать серьезные побочные эффекты: потерю слуха и патологию почек. Применяют аминогликозиды, как правило, в виде инъекций или глазных/ушных капель.
4. Тетрациклины используют для лечения широкого спектра инфекций: кожи (тяжелые формы акне и розацеа), урогенитальных.
5. Макролиды назначают при инфекционных процессах в легких и/или как альтернативные препараты для пациентов с аллергией на пенициллин. Также их применяют для лечения устойчивых к пенициллину штаммов бактерий.
6. Линкозамиды эффективны при лечении инфекционных поражений костей.

Когда использовать антибиотики?

Антибиотики могут быть бактериостатическими или бактерицидными. В первом случае они препятствуют размножению бактерий, во втором – они уничтожают живые клетки. При этом антибиотики эффективны только тогда, когда инфекция вызвана бактериями. Поэтому назначение антибиотика должно происходить только тогда, когда врач уверен, что инфекция бактериальная. 

Как принимать антибиотики

К сожалению, тесты, подтверждающие этиологию инфекции, проводятся редко. При назначении антибиотика врачи обычно полагаются на конкретные симптомы бактериальной инфекции и место возникновения инфекции, зная, что определенные группы бактерий вызывают определенные симптомы. 

Если у врача есть сомнения относительно происхождения заболевания, он обязан назначить анализ, подразумевающий посев биологической жидкости, например, мокроты, на специальную питательную среду. На таких средах бактерии быстро разрастаются, образуя колонии, хорошо различимые под микроскопом. 

Затем можно воздействовать на выявленные бактерии разными антибиотиками, чтобы понять, какой из них будет уничтожать обнаруженный вид бактерий. Такой же анализ необходимо провести, если лечение уже назначенным антибиотиком остается неэффективным.

Не повторяйте дома

Антибиотик — сильнодействующее лекарство, и его всегда должен назначать врач. Больше двух десятилетий многие аптеки, стремясь повысить выручку, свободно продавали рецептурные препараты, кроме наркотических и психотропных. Это привело к тому, что многие врачи разучились оформлять рецептурные бланки, выписывая рецепты на листках блокнота, даже не ставя печать. А пациенты покупали для самолечения антибактериальные, они же противомикробные, препараты. Контроль ужесточился только в последние два года.

У антибиотиков немало побочных эффектов. В первую очередь они разрушают микрофлору кишечника: появляются диарея, рвота, возможны колиты, нарушения функции печени и почек, аллергия. В таких случаях параллельно часто назначают пробиотики или другие препараты, нормализующие функции ЖКТ. Впрочем уролог Риназ Камалетдинов говорит, что в клинических рекомендациях не указано, что подобные лекарства способны стабилизировать микрофлору кишечника на фоне антибактериальной терапии. А при каждом случае болезни решение о виде терапии может принимать только специалист:

Чувствительность и резистентность

Антибиотики обладают высокой специфичностью — в этом их сила и слабость одновременно. С одной стороны, антибиотики бьют точно в цель: повреждают только бактериальные клетки и не влияют на все остальные. С другой стороны, против точечных ударов микробы быстро находят защиту. За 70-80 лет применения антимикробных средств огромное количество бактерий выработали устойчивость к ним: поменяли структуру уязвимых белков в клеточной стенке, научились разрушать и даже использовать в пищу антибактериальные вещества.

Эволюция в направлении выработки резистентности (устойчивости) к антибиотикам в микробном мире идет непрерывно и с колоссальной скоростью. Жизнь бактерии длится около 20-30 минут и завершается делением. Считается, что в среднем уже в десятом поколении бактериальной колонии, на которую действует антибиотик, могут появится нечувствительные к нему мутанты.

Наиболее опасны мутанты, которые вырабатывают устойчивость сразу ко многим антибиотикам. Это чаще всего происходит в больничных отделениях, где находятся люди с инфекциями и ослабленным иммунитетом. Устойчивые внутрибольничные супербактерии вызывают тяжелейшие заболевания, против которых современная медицина оказывается бессильной. Парадокс в том, что еще 40-50 лет назад людей, погибающих сегодня от мультирезистентных бактерий можно было легко спасти простым пенициллином.

Анна Миллер — женщина, которая вошла в историю как одна из первых испытателей пенициллина. В 1942 году ей, умирающей от стрептококкового сепсиса, по знакомству ввели экспериментальный препарат — пенициллин, который вернул её к жизни. Доза антибиотика для Анны Миллер составляла менее 4,5 тысяч единиц в сутки. Современная эффективная доза пенициллина составляет от 250 тысяч до 60 миллионов единиц в сутки, а для лечения сепсиса требуется комбинация из нескольких антибиотиков.

Мониторинг за выработкой устойчивости в мире бактерий ведется во всем мире. ВОЗ опубликовала «чертову дюжину» — список из 12 бактерий, которые представляют особую опасность. Среди них: синегнойная, кишечная и гемофильная палочки, клебсиелла, сальмонелла, золотистый стафилококк, пневмококк, гонококк и другие. Помимо тяжелых, но к счастью редких внутрибольничных инфекций, они вызывают такие известные болезни, как: цистит, ангину, гонорею, пневмонию, синусит, менингит и др.

Существует понятие — антибиотики резерва. Это неприкасаемый запас наиболее эффективных препаратов, к которым пока чувствительны даже самые изворотливые бактерии. Эти препараты должны использоваться только в случае крайней необходимости и в самую последнюю очередь. На антибиотики резерва искусственно завышается цена, чтобы ограничить их бесконтрольный прием. Однако эта мера не работает, если человек выбирает лекарства самостоятельно и пользуется принципом: чем дороже — тем круче!

Способ противостоять микробной угрозе в научном мире — это поиск и синтез новых антибиотиков или модернизация старых. До недавнего времени в этой области были сосредоточены основные силы мировых фармацевтических гигантов и российских производителей. Однако создание нового препарата и выпуск его на рынок — это очень длительный и дорогостоящий процесс. Об этом мы писали в статье: «Как тестируют лекарства». В то же время прибыль от продажи антибиотиков относительно невелика: курсовая доза стоит недорого, сам препарат используется только несколько дней и с годами быстро теряет свою эффективность. Сейчас  количество разработчиков новых антибиотиков сократилось в разы.

Применение антибактериальных средств после курса химиотерапии

Клинические рекомендации предлагают множество комбинаций из полутора десятков антибактериальных препаратов разных групп. Терапия фебрильной нейтропении начинается с внутривенного введения комбинированного пенициллина (тазоцим) каждые 6 часов или цефалоспорина IV поколения, требующего трех инъекций на протяжении суток. Если у пациента есть указания на аллергическую реакцию на пенициллины или за три дня антимикробной терапии состояние не улучшилось, прибегают к карбапенему.

Наличие гнойного очага в мягких тканях, к примеру, абсцесса в клетчатке прямой кишки — парапроктита, или доказанной при рентгеновском обследовании пневмонии, или тяжелого поражения слизистой кишечника на фоне снижения иммунитета, к указанным антибиотикам добавляются «усилители» с широким спектром воздействия из группы аминогликозидов или фторхинолонов. Естественно, тоже только внутривенного введения для скорости действия и повышения эффективности.

Присутствие устойчивого к метициллину стафилококка меняет начальную антибактериальную терапию на препарат выбора — ванкомицин и ему подобные, а при необходимости все вышеуказанные антибиотики становятся дополнением к нему.

Разработаны стандартные программы и лекарственные комбинации антибиотиков для купирования инфекций, вызванных несколькими бактериальными агентами, в том числе устойчивыми к резервным препаратам и с учётом возможной непереносимости больным.

Причины и следствия назначения антибиотиков при COVID-19

После появления нового заболевания было неясно, чем лечить коронавирус. Врачи и ученые всех стран пробовали самые разные схемы назначения препаратов. Результаты такого лечения были непредсказуемы, статистически достоверную информацию на тот момент получить было невозможно.

Некоторое время считалось, что вирус вызывает поражение легких по типу пневмонии. Такое заболевание привыкли лечить антибиотиками. Эта группа препаратов стала активно изучаться.

В начале 2020 года появились данные об эффективности совместного использования гидроксихлорохина – препарата, подавляющего воспаление – и азитромицина, одного из самых эффективных антибиотиков при пневмонии. Такую схему начали применять для лечения среднетяжелых и тяжелых поражений легких. Из-за недостатков диагностики и сложностей с организацией стационарного лечения азитромицин и другие антибиотики стали использовать и для амбулаторного лечения пациентов с легким течением болезни.

Причины использования азитромицина для лечения коронавирусной инфекции были следующими:

• антибиотик при экспериментах на клетках вне организма подавлял жизнедеятельность вируса гриппа и коронавируса;
• был обнаружен иммуномодулирующий и противовоспалительный эффект препарата;
• медленное выведение азитромицина из организма давало надежду на профилактику бактериальной пневмонии.

Позднее все эти предположения были признаны неверными. Поэтому в 2021 году вопрос о том, пить ли антибиотики при ковиде, был окончательно решен отрицательно.  

Помимо так и не доказанного влияния на заболеваемость, развитие тяжелых форм болезни и смертность от нее на фоне применения антибиотиков, широкое применение антибиотиков стало причиной нескольких проблем.

Антибиотико-ассоциированная диарея

Это и другие поражения кишечника, связанные с приемом антибактериальных препаратов, возникают у 5 – 30% пациентов. Они вызваны угнетением кишечной микрофлоры и размножением условно-патогенных микроорганизмов, выделяющих токсические вещества. Для лечения такого состояния необходимо восстановить собственную микрофлору кишечника

Резистентность

Еще до пандемии устойчивость к макролидам (группа, к которой принадлежит азитромицин) пневмококков достигала 20%, а гемофильной палочки – 100%. При необоснованном назначении антибиотиков в дыхательных путях происходит размножение болезнетворных микроорганизмов, которые становятся нечувствительными к антибактериальным препаратам. Если микробы становятся причиной присоединения к коронавирусной инфекции бактериальной пневмонии, лечить ее очень трудно. Врачи доказали, что при раннем назначении антибиотиков пациенты чаще умирают именно от бактериальных осложнений, вызванных резистентными микроорганизмами. Еще одно следствие антибиотикорезистентности – рост числа тяжелых инфекционных поражений почек, сердца и других органов, не связанных с коронавирусом.

Побочные эффекты

Антибиотики могут вызвать серьезные проблемы со здоровьем – лекарственный гепатит, тяжелые нарушения ритма сердца, аллергические реакции, уменьшение количества лейкоцитов в крови и другие. 

Современный взгляд на использование антибиотиков при коронавирусной инфекции 

Бактериальная пневмония развивается у 8% больных с коронавирусом. Доказывают присоединение бактериальной инфекции такие показатели:

• увеличение концентрации в крови прокальцитонина более 0,5 нг/мл;
• повышение уровня лейкоцитов более 10*109/л;
• изменение лейкоцитарной формулы – нарастание количества палочкоядерных нейтрофилов более 10%;
• появление гнойной мокроты.

Медицинское сообщество России и других стран пришло к заключению, что антибиотики при омикроне и при других формах неосложненной коронавирусной инфекции неэффективны, так как не действуют на вирусные частицы. Врачи утверждают, что поражение легких при COVID-19 не является истинной пневмонией. Его нужно рассматривать как иммунное воспаление с развитием «цитокинового шторма», и на этот механизм развития заболевания антибиотики при коронавирусе также никак не влияют. Если у пациента отмечается повышение СОЭ, С-реактивного белка и других воспалительных маркеров, это служит проявлением «гипериммунного ответа» и не должно быть показанием к антибактериальной терапии.

Вопрос о том, какой антибиотик при омикроне должен использоваться при соответствующих показаниях, решается после бактериологического исследования мокроты на чувствительность к таким препаратам. 

Совместимость антибиотиков и химиотерапии

Не следует у пациента с лейкопенией применять антибиотики, негативно влияющие на белый росток кроветворения для исключения суммации побочных эффектов. При угнетении кроветворения наряду с лечением инфекции антибиотиками обязательно проводится стимуляция белого ростка костного мозга колоние-стимулирующим фактором, ускоряющим выработку и созревание лейкоцитов.

При химиотерапии нефротоксичными цитостатиками нецелесообразно лечить воспаление повреждающими почки антибиотиками. Пока не найдено лекарств для купирования печеночной и почечной токсичности при химиотерапии, не существует и способов восстановления повреждения печени и почек при антимикробном лечении.

Точно также не совместимы повреждающие слуховой нерв антимикробные с ототоксичными химиопрепаратами.

Нет абсолютно безопасных лекарств, тем не менее, первое на что необходимо ориентироваться при выборе антибиотика — это чувствительность к лекарству микробного агента.