Аускультация сердца: суть обследования, норма и патология, проведение

При каких заболеваниях

За два тысячелетия истории выслушивания легких врачи накопили опыт в вопросе диагностики разнообразных заболеваний «на слух». В медицинских университетах молодых докторов учат, как распознавать ту или иную патологию с помощью фонендоскопа.

Болезни, которые диагностируются с помощью аускультации:

Бронхит острого или хронического течения;
Пневмония. Воспаление легких – серьезная патология, изменяющая функцию соответствующих органов. Аускультация легких при пневмонии – метод, используемый дополнительно для контроля качества проводимой терапии;
Бронхиальная астма;
Гидро- или пневмоторакс – скопление жидкости или воздуха в плевральной полости;
Острый отек легких – застой крови в тканях соответствующего органа.

С помощью описываемой методики можно заподозрить туберкулез или рак легкого. Однако указанные диагнозы без использования вспомогательных методов установить нельзя.

Главные дыхательные шумы

Во время аускультации легких врач слышит разнообразные звуки. Вариант нормы описан выше. В таблице ниже указаны наиболее распространенные заболевания с характерными изменениями аускультативной картины.

Описание патологических изменений будет представлено ниже.

Везикулярное дыхание

Принцип возникновения соответствующего шума заключается в наполнении альвеол воздухом. Патологические изменения проявляются ослаблением везикулярного дыхания. Возможные патогенетические причины соответствующей ситуации:

Сужение респираторных путей. Результат – уменьшение количества воздуха, который попадает в легкие;
Возникновение в тканях соответствующих органов очагов уплотнения. Результат – снижение количества активных альвеолярных конгломератов, что ведет к ослабеванию воздухообмена;
Воспалительный или застойный процесс в легких. Пневмония – типичный пример указанного механизма патологии;
Увеличение альвеол в размерах на фоне эмфиземы (повышенная пневматизация). Результат – стенки соответствующих структур становятся неэластичными, что препятствует нормальному процессу образования шума;
Накопление жидкости или воздуха в плевральной полости. Результат – сдавливание легочной ткани ведет к коллапсу органа и невозможности выполнения функции с полной потерей везикулярного дыхания. Апноэ (отсутствие работы легких) также сопровождается соответствующей аускультативной картиной.

Качественно везикулярное дыхание может приобретать жесткий оттенок. Причины преимущественно носят бронхогенный характер. В норме врач слышит мягкий дующий звук. В случае патологии обнаруживается жесткий, сухой скрежет, который свидетельствует о наличии сужений или других изменений респираторного тракта. Соответствующая картина характерна для курильщиков.

Также может возникать скандированное дыхание. Данный патологический вариант везикулярного шума характеризуется прерывистостью. Между циклами дыхания возникают большие паузы, пациент чувствует себя плохо.

Бронхиальное дыхание

Бронхиальное дыхание при нормальных условиях выслушивается только в зоне гортани и трахеи. Его появление в других отделах грудной клетки свидетельствует о нарушении функции респираторного тракта.

Интересно! Нужно понимать, что бронхиальное дыхание не может возникнуть в легочной ткани. Если врач слышит соответствующий звук в средней части груди, тогда это значит, что альвеолы уплотнились и не наполняются воздухом при сохранении проходимости бронхов. Соответствующий шум просто распространяется по дыхательным путям, как по магистралям.

Пневмония, рак легкого, пневмосклероз и другие патологии, сопровождающиеся уплотнением легких, будут вызывать соответствующую аускультативную картину.

Положительная и отрицательная бронхофония

После определения аускультативных и патологических симптомов, местных изменений дрожания голоса врач проводит бронхофонию, слушая симметричные точки легких с целью получения представления о движении звука через бронхи. Пациент без участия голосовых связок шепотом повторяет слова, в которых есть шипящие звуки. Если слова нельзя разобрать и слышно только гудение, фиксируется отрицательная бронхофония. Если врач легко может понять, какие слова произносятся, бронхофония положительная.

Это может быть свидетельством одной из таких патологий:

Крупозная пневмония;
Инфаркт легкого;
Неполный компрессионный ателектаз.

Как проводится исследование?

Алгоритм аускультации сердца заключается в следующем. Врач при благоприятных условиях в кабинете (хорошее освещение, относительная тишина) должен провести предварительный опрос и осмотр пациента, попросив его раздеться и освободить грудную клетку. Далее с помощью фонендоскопа или стетоскопа после аускультации легочных полей врач определяет точки выслушивания сердца. При этом он интерпретирует полученные звуковые эффекты.

Точки аускультации сердца определяются положением клапанов в сердечных камерах и проецируются на переднюю поверхность грудной клетки и определяются по межреберьям справа и слева от грудины.

Так, проекция митрального клапана (1 точка) определяется в пятом межреберном промежутке под левым соском (Mitral valve, “М” на рисунке). Для его выслушивания у женщин необходимо попросить пациентку придержать левую молочную железу рукой.

Следующей выслушивается точка проекции аортального клапана (2 точка) , который проецируется во второй межреберный промежуток от правого края грудины (Aortic valve, “А” на рисунке)

На этом этапе врач обращает внимание на двухтональность сердечных сокращений

Затем фонендоскоп устанавливается в точку проекции клапана легочной артерии (3 точка) во втором межреберном промежутке ближе к левому краю грудины (Pulmonis valve, “Р” на рисунке).

Четвертым этапом аускультации является точка выслушивания трикуспидального, или трехстворчатого клапана (4 точка) – на уровне четвертого ребра ближе к правому краю грудины, а также у основания мечевидного отростка (Trikuspid valve, “Т” на рисунке).

Заключительным этапом аускультации является выслушивание зоны Боткина-Эрба (5 точка, “Е” на рисунке), которая дополнительно отражает звуковое проведение из аортального клапана. Данная зона располагается в третьем межреберном промежутке от левого края грудины.

Выслушивание каждой области должно осуществляться с задержкой дыхания на несколько секунд после глубокого вдоха и выдоха. Также аускультация может проводиться как в положении лежа, так сидя и стоя, с наклоном туловища вперед и без.

Что такое аускультация легких?

Аускультация – метод, базирующийся на выслушивании изменений звуков, которые возникают в процессе функционирования внутренних органов и систем. В случае с респираторной дисфункцией врач оценивает характер работы легких и бронхов.

Методика для изучения дыхания подобным образом разработана во времена Гиппократа (IV-III век до нашей эры). Для диагностики респираторной патологии врач во время стандартного осмотра больного прикладывал ухо к грудной клетке и слушал, нет ли сторонних или измененных звуков.

Описанный метод называется прямой аускультацией. В современной медицине в 99% случаев используется непрямой вариант методики. Врачи для аускультации легких применяют специальные инструменты – фонендоскопы (стетоскопы).

Устройство состоит из мембраны и/или воронки, которая плотно прислоняется к исследуемой области тела. Последняя соединяется трубками (звукопроводами) с жесткими дужками, оканчивающимися ушными оливами. За счет концентрации звука из изучаемого очага врач четко слышит, что происходит под мембраной.

Аускультация легких должна проводиться всем пациентам, страдающим от той или иной формы респираторной патологии. Диагностический метод простой, не требует применения дополнительной аппаратуры и остается основой для первичной оценки состояния легких больного.

Бронхиальное дыхание

Помимо везикулярного типа дыхания, можно выделить ещё один вид — бронхиальный. Слушать этот дыхательный феномен нужно рядом с ярёмной ямкой. Это необходимо делать именно там, т. к. в обозначенных местах образуются грубые колебания.

Выслушивание бронхиального дыхания показано при:

пневмонии;
туберкулёзе;
тромбоэмболическом инфаркте лёгкого.

Иногда бронхиальный тип приобретает амфорический тип (сопровождается низким, мягким и тихим звуком). Его нужно слушать чуть выше области пневмоторакса. Когда у пациента имеются злокачественные опухоли, данный тип дыхания не будет прослушиваться. Это происходит из-за закупоривания вентилирующих уплотнённых бронхов.

Характеристика бронхиального дыхания:

равное время инспирацией и экспирации;

присутствие беззвучного промежутка между фазами;
у пациентов без патологических отклонений этот дыхательный феномен должен прослушиваться в областях ярёмной ямки и межлопаточной области.

Дыхание бронхами осуществляется с помощью голосовой щели, которая способна менять свой просвет, из-за чего происходит завихрение воздуха.

Разновидности дыхания

Для того чтобы разобраться во всех видах дыхательных феноменов, необходимо понять природу происхождения шумов.

Шумы бывают:

продолжительные;
непродолжительные.

В случае непродолжительных шумов возможны хрипы, они могут быть:

мелкопузырчатые. Данные звуки производят малые бронхи, происходит это из-за воспаления оболочки органов;
крупнопузырчатые. Их развитие происходит в больших бронхах.

В настоящее время считается, что звук появляется из воздухоносных путей. Исходя из состояния лёгких, шумы изменяют свою конфигурацию.

Диагностика типов дыхания
Нормальный	Патологический
Везикулярный	Ослабленный везикулярный
Трахиальный	Бронховезикулярный с патологическими отклонениями
Бронховезикулярный	Бронхиальный

Алгоритм действий кроется в трёх пунктах:

определения типов дыханий;
наличие посторонних шумов;
в какой фазе дыхания слышны посторонние шумы.

Аускультация лёгких у детей проводится так же, как и у взрослых.

Следует заметить, что человеческое дыхание всегда сопровождается шумами, но, как правило, они могут менять свои свойства, исходя из приобретённых заболеваний.

Образование звуков может происходить в разных местах респираторного тракта. При обследовании их можно выявить на фоне других звуков, которые и называются дополнительными.

Дополнительные дыхательные шумы

Описанные выше шумы относятся к основным. Кроме бронхиального и везикулярного дыхания, при аускультации могут фиксироваться дополнительные звуковые явления, которые влияют на понимание патологии, развивающейся в легких пациента.

Хрипы

Хрипы – вспомогательные дыхательные шумы, связанные с прохождением воздушных масс через респираторные пути, в которых образуются дополнительные преграды (мокрота, гной, кровь). Во время контакта с жидкостью возникает завихрение газовой смеси, что ведет к появлению соответствующего феномена.

Хрипы бывают:

сухие;
влажные;
смешанные.

Сухие хрипы образуются при закупорке дыхательных путей густой и вязкой мокротой. В зависимости от диаметра участка респираторного тракта, где происходит блок, меняется высота, тембр и продолжительность соответствующего феномена. Выделяют жужжащие, свистящие хрипы. Последние встречаются чаще и характерны для бронхиальной астмы.

Влажные хрипы отличаются механизмом возникновения. Для появления соответствующего звука воздух должен пройти сквозь жидкую среду с образованием пузырьков, которые лопаясь, обеспечивают появление описываемого феномена. В зависимости от локализации патологического процесса и диаметра участка пораженного респираторного тракта хрипы бывают мелко-, средне- и крупнопузырчатые. Причиной возникновения такого звука становится скопление крови, гноя, жидкой мокроты в бронхах.

Крепитация

Крепитация – звук характерный для ранней и поздней стадии пневмонии. В отличие от влажных хрипов, патогенетической основой появления шума остается проникновение жидкости в полость альвеол. Во время выдоха соответствующие структуры уменьшаются в размерах. Жидкость обволакивает стенки пузырьков, что ведет к слипанию. Во время вдоха воздух наполняет альвеолы, что сопровождается отклеиванием стенок с характерным щелчком.

Указанный звук возникает одновременно во всех пузырьках, что и создает соответствующую аускультативную картину, которая напоминает растирание волос около уха.

Характерной особенностью крепитации остается необходимость глубокого вдоха для расправления альвеол. При поверхностном дыхании феномен не фиксируется. Поэтому для дифференциальной диагностики ранней и поздней стадии пневмонии обязательно нужно просить больного глубоко дышать.

Крепитация дополнительно возникает при всех заболеваниях легких, которые сопровождаются проникновением жидкости в дыхательные пузырьки.

Шум трения плевры

Шум трения плевры – патологический феномен, который не связан с дисфункцией конкретно легочной ткани. Источником проблемы становится плевральная полость, висцеральный и париетальный листок соответствующей соединительнотканной структуры. В норме все указанные элементы гладкие и эластичные.

При наличии воспалительного или инфекционного процесса наблюдается частичное пропотевание плазмы в указанное пространство. Довольно быстро лишняя жидкость впитывается назад в сосуды, однако, сухая часть в виде фибрина остается.

Результат – откладывание жестких волокон на поверхности листков плевры. Во время очередных дыхательных движений при аускультации врач фиксирует шум, который возникает из-за трения фибриновых конгломератов. Звуковой феномен напоминает шуршание снега под ногами. Типичная причина – сухой (фибринозный) плеврит.

Параллельно пациента тревожит повышение температуры тела, боль в груди, дискомфорт во время глубокого дыхания.

Шум трения плевры напоминает крепитацию или влажные хрипы. Для дифференциальной диагностики пациента просят закрыть рот, а также нос руками и имитировать дыхательные движения грудной клетки.

Если шум остается, тогда поражена плевра. При хрипах и крепитации всегда сохраняется связь с потоком воздуха. Дополнительно можно предложить пациенту покашлять. Хрипы и крепитация после соответствующей пробы меняют свой характер, что нетипично для шума трения плевры.

Преимущества и недостатки метода

Аускультация сердца является ценным методом обследования пациента еще на догоспитальном этапе, когда нет возможности выполнить лабораторно-инструментальные исследования. Методика не требует специальной аппаратуры и позволяет предположить предварительный диагноз, основываясь только на знаниях и клиническом опыте врача.

Однако, разумеется, основываться только лишь на данных аускультации при постановке диагноза нельзя. Каждый пациент с подозрением на кардиологическую патологию по данным аускультации должен дообследоваться с помощью лабораторно-инструментальных методов в обязательном порядке. То есть аускультация помогает только предположить, но ни в коем случае не подтвердить или исключить диагноз.

Проведение манипуляции

Последовательность действий, правила проведения и диагностическое значение при аускультации схожи со сравнительной перкуссией. Врач предварительно выполняет выслушивание над и под ключицами, потом до третьего ребра с левой стороны в области сердца и на правой стороне до края печеночной тупости.

Чтобы провести обследование грудной клетки пациента по бокам, он должен поставить руки за голову. Потом проводится выслушивание межлопаточного пространства. С этой целью больной немного нагибается вперед, скрещивая руки и опуская голову. В таком положении исследуются области вокруг лопаток, нижняя кромка легких.

В начале больной должен дышать носом. В этом положении врач выслушивает все точки аускультации минимум за 2-3 вдоха/выдоха. Задача данных действий состоит в определении особенностей основного дыхательного шума и сравнении с той же зоной второго легкого.

Врач должен определить:

Громкость шумов;
Высоту тембра;
Продолжительность;
Однородность;
Постоянство;
Принадлежность к фазам дыхания;
Распространенность.

Если на начальном этапе были обнаружены побочные дыхательные шумы, врач повторяет процедуру, однако теперь больной должен совершать вдохи через рот. Специалист также может попросить пациента покашлять и применить метод «мнимого дыхания».

Побочные звуки

Дыхательные шумы, накладывающиеся на основные, при патологиях называются побочными. К ним относят сухие хрипы, которые бывают свистящими и жужжащими. Первая симптоматика проявляется в виде высоких звуков, похожих на писк, а вторые напоминают гудение или завывания более низких тонов. Обычно они проявляются при бронхиальных патологиях, когда просвет бронхов сужается неравномерно. В них накапливается вязкая и плотная слизь, которая и вызывает хрипы. Жужжащие шумы характерны для крупных бронхов, а свистящие выслушиваются в бронхиолах и мелких бронхах. Одновременно есть причины утверждать, что тональность звучания сухих хрипов обусловлена не столько величиной бронхов, сколько скоростью струи воздуха, которая проходит через них.

Громкость сухих хрипов бывает такой большой, что порой заглушает все основные шумы. Они, как правило, совмещаются с жестким дыханием и определяются на протяжении всего дыхательного цикла. Часто их можно услышать даже просто ухом на некотором расстоянии. При бронхиальной астме, остром астматическом и обструктивном бронхите такие шумы приобретают стабильный характер (даже после откашливания). Это связано со спазмом гладкой мускулатуры бронхов и расстройством их эластичности. При других заболеваниях сухие хрипы могут менять тембр, усиливаться, исчезая на некоторое время после откашливания.

Влажные хрипы вызываются прохождением воздушного потока через жидкий секрет, который скопился в пустотах и бронхах. В жидкости при этом появляются мелкие пузырьки, которые быстро лопаются и издают характерный звук. Отсюда второе название этого явления — пузырчатые хрипы. Эти шумы неоднородны, слышны на протяжении всех дыхательных фаз, более выраженные при вдохе. Их характер непостоянный, так как при откашливании они могут на какое-то время исчезать. В зависимости от величины бронхов, в которых проявляются, влажные хрипы бывают:

мелкопузырчатые;
среднепузырчатые;
крупнопузырчатые.

Эти шумы разделяются еще на звучные (консонирующие) и незвучные (неконсонирующие). Первые появляются при уплотнении легочных тканей или в полостях с уплотненными стенками. В таких случаях обычно наблюдается жесткое дыхание. Вторые характерны для бронхитов и отека легких, отмечаются на значительных участках и могут нарастать по мере развития заболевания. Они проходят этапы от мелкопузырчатых до крупнопузырчатых хрипов, а на терминальной стадии переходят в клокочущие.

мелкопузырчатые;
среднепузырчатые;
крупнопузырчатые.

Алгоритм проведения аускультации легких

Особенностью проведения современной аускультации легких остается наличие фонендоскопа. Единицы врачей используют стетоскоп – деревянная трубка без гибких элементов и привычных ушных олив.

Диагностика может осуществляться как в больнице (поликлинике), так и дома у пациента. В экстремальных ситуациях выслушивание легких проводится в условиях, в которые попадает человек. Главное – установить наличие повреждения легочной ткани и решить вопрос о необходимом лечении.

Алгоритм выполнения аускультации легких:

Пациент во время обследования стоит или сидит;
Важно, чтоб в комнате было тепло и тихо;
Для качественной аускультации рекомендуется раздеть пациента сверху до пояса. Шуршание одежды может стать причиной неправильной трактовки услышанных врачом звуков;
Доктор поочередно прикладывает головку фонендоскопа к соответствующим точкам, согласно схеме, указанной выше.

Врачам рекомендуется использовать один инструмент, что способствует привыканию к его работе

Во время диагностики доктор обращает внимание на громкость звуков, возникающих в грудной клетке, высоту, симметричность, возможную миграцию, однородность

Для дифференциальной диагностики и полноценного исследования аускультация проводится:

во время обычного дыхания больного;
во время глубоких вдохов и выдохов;
после покашливания пациента;
при смене позиции туловища.

За счет указанных приемов можно отличить некоторые особенности патологических процессов.

Расшифровка результатов

Шумы представляют собой звуки, которые появляются при патологическом поражении клапанов – грубые при стенозе (рубцовом сужении) клапана и мягкие, дующие при недостаточности (неполном смыкании створок) клапана. И в первом, и во втором случае шум обусловлен неправильным током крови через суженное или, наоборот, расширенное клапанное кольцо.

примеры типичных шумов при патологии и распределение их по тонам (1-4)

Так, например, при стенозе митрального клапана будет выслушиваться диастолический шум (между 11 и 1 тонами) под левым соском, а систолический шум (между 1 и 11 тонами) в этой же точке характерен для недостаточности митрального клапана. При стенозе аортального клапана выслушивается систолический шум во втором межреберье справа, а при недостаточности аортального клапана – диастолический шум в точке Боткина-Эрба.

Патологические ритмы в сердце заключаются в возникновении звуков между двумя основными тонами, которые в целом дают специфические созвучия. Например, при пороках сердца выслушиваются ритм галопа и ритм перепела.

Везикулярное дыхание

Точки выслушивания этого дыхательного феномена кроются в определённых областях лёгких. Формирование шума происходит за счёт перемещения воздуха, который проходит сквозь гортань и трахею. Когда дыхательный просвет перекрыт, шумы могут отсутствовать. Для этого типа дыхания характерно соотношение выдоха и вдоха 1:3.

Во время отхода ко сну или в его время возможно появление ослабленного везикулярного дыхания. Оно может усиливаться во время физических нагрузок или у ребёнка, когда он плачет.

Основные характеристики везикулярного дыхания следующие:

инспирация в 3 раза длиннее, чем выдох;
отсутствие промежутка времени между инспирацией и экспирацией.

Дыхательный феномен хорошо прослушивается почти во всех местах грудной части, кроме яремной ямки (углубление в нижней части шеи).

Жёсткое везикулярное дыхание

Инспирация и экспирация при этом типе звучит одинаково, но звучание становится более грубым и сопровождается сухими хрипами. Это происходит из-за увеличенных стенок бронхов. Жёсткое дыхание с усиленным выдохом часто встречается при бронхите.

Пуэрильное дыхание

Пуэрильное дыхание — это один из видов везикулярного дыхания, который проявляется у младенцев возрастом до 7 месяцев, не имеющих отклонений в дыхательной системе. Отличительной особенностью этого подвида является более громкий выдох. Этот тип дыхания не встречается у взрослых.

Крепитация

Этот вид дыхания слышится в виде треска, который появляется в конце фазы выдоха. Крепитация, как правило, свидетельствует о наличии воспаления лёгких. Слушать это дыхание необходимо на определённых участках грудной клетки. При выслушивании шума трения плевры, можно услышать как мягкое, так и грубое звучание. Восприниматься этот звук должен недалеко от уха, в некоторых случаях его можно прощупать.

Точки выслушивания лёгких при данных шумах находятся в нижней части спины с боковой стороны. Дело в том, что плевральные части с этой стороны обладают наибольшей подвижностью. Крепитацию необходимо выслушивать только на крайней стадии вдоха. Трение плевры может усиливаться с углублением дыхания при наклонах туловища, но усиление после кашля наблюдаться не будет. В тех местах, где происходит трение плевры, пациент может ощущать сильные болевые ощущения, которые при более глубоком вдохе нарастают.

При исследовании лёгких обращают внимание на бронхофонию. Этот метод заключается в выводе голоса в область грудной клетки

Чтобы чётко диагностировать, бронхофонию необходимо слушать пациента во время тихого разговора. Время существования шумов, создаваемых плеврой, разное. Колебание времени зависит от вида болезни: если рассмотреть плеврит, то продолжительность шумов будет составлять около 120-140 минут, после чего она исчезает. Шумы могут уняться только спустя неделю.

Образование шума, создаваемого плеврой, зависит от расположения её воспалённой части. По статистике данные шумы чаще выявляются в нижних частях лёгочной системы. Это происходит из-за наибольшей подвижности именно этой части лёгких. Иногда шум можно выслушать в верхней части лёгочной системы (чаще это наблюдается при туберкулёзе). Если очаг воспаления располагается в месте соприкосновения плевры с сердечной системой, есть шансы появления плевроперикардиального шума. Услышать его можно не только во время дыхания, но и при сокращениях сердца. Если после кашля наблюдается хрипы, то, скорее всего, это не трения плевры. При оказании более сильного давления на прибор диагностирования, шумы, издаваемые трением плевры, будут громче, чем хрипы.

Таким образом, аускультация лёгких в настоящее время занимает ведущую позицию среди методов диагностики заболеваний. При грамотном использовании этого метода можно выявить большое количество болезней и патологий.

Видео-аускультации легких

Словесное описание методики и локализации основных точек аускультации в 80% случаев дает примерное понимание того, как проводится процедура. Для лучшего понимания процесса стоит просмотреть видео, размещенное ниже. Указанное руководство демонстрирует все точки выслушивания при аускультации легких с обращением внимания на важные нюансы.

Особенностью правильной методики проведения аускультации, о которой не вспоминалось раньше, является необходимость выслушивания природных звуков от здоровой стороны к больной. За счет указанного приема очевидной становится локализация патологического процесса, выраженность проблемы. Доктор может сравнить звуковую картину здорового и пораженного участка бронхолегочной системы.